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martes, 18 de marzo de 2014

Osteoporosis. Osteopenia

La osteoporosis u osteopenia es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se caracteriza por ser una enfermedad esquelética progresiva y sistémica que se caracteriza por una baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del hueso que aumenta su fragilidad y el riesgo de fracturas.

Es una enfermedad sobretratada en mujeres jóvenes e infratratada en personas mayores de 65 años.
En la osteoporosis hay una mineralización normal pero menor cantidad de masa ósea.
Las fracturas que suelen asociarse a osteoporosis son las de columna lumbar y dorsal, fémur proximal (cadera) y radio distal (muñeca) aunque puede aparecer en cualquier localización.

¿En quien es más frecuente la osteoporosis?

La osteoporosis es una enfermedad que afecta a los dos sexos pero la prevalencia aumenta con la edad y es más frecuente en la mujer postmenopaúsica. Se estima que a los 75 años un tercio de las mujeres tendrá al menos una fractura por osteoporosis.

¿Cuáles son los factores de riesgo de osteoporosis o de fractura por osteoporosis?

  • Edad superior a 65 años
  • Antecedentes familiares de fractura de cadera en padres o hermanos
  • Tener poca actividad física
  • Inmovilización prolongada
  • Riesgo aumentado de caídas
  • Raza asiática o caucásica
  • Antecedentes personales de fractura previa por fragilidad
  • Ingesta de algunos fármacos como corticoides, anticonvulsivantes como fenitoina o fenobarbital, heparinas, tamoxifeno, tacrólimus, inhibidores de la aromatasa como anastrozol y letrozol
  • Bajo peso (IMC < 20 )
  • Ingesta elevada de cafeína (más de 4 tazas al día de café)
    Osteoporosis, osteopenia, tratamiento osteoporosis.
  • Ingesta elevada de alcohol (superior a 3 unidades al día)
  • Tabaco
  • Baja ingesta de calcio y vitamina D
  • Malnutrición crónica y malabsorción
  • Osteoporosis secundaria a otras enfermedades como hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo secundario, artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, lupus eritematoso sistémico, menopausia precoz, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, mieloma múltiple, leucemia, insuficiencia renal, trasplante de órganos sólidos, anorexia nerviosa, bulimia, esclerosis múltiple, hemocromatosis …
IMC = índice de masa corporal . Se calcula como el peso (en kg) dividido por el cuadrado de la estatura en metrosPor ejemplo, una persona mide 1,70 m y pesa 60 kg. IMC = 60 / (1,70*1,70) = 20,76 

¿Cuál sería el beneficio del tratamiento de la osteoporosis?

Prevenir las fracturas aumentando la masa ósea, aliviar los síntomas por fracturas o deformidades y mejorar la calidad de vida.

¿Cuándo hay que tratar la osteoporosis?

  • Pacientes con bajo riesgo de fractura. Realizar una vida sana realizando ejercicio físico y evitando el alcohol y el tabaco. También se recomienda mantener una ingesta adecuada de  calcio  (1000-1200 mg al día) y  vitamina D (800 UI al día).
  • Pacientes con riesgo moderado de fractura. Además de las medidas generales como realizar ejercicio físico, evitar consumo de alcohol y tabaco y mantener una ingesta adecuada de calcio y  vitamina D, habría que individualizar la necesidad de tratamiento farmacológico.
  • Pacientes con alto riesgo de fractura. Las personas que ya han tenido una fractura por fragilidad ósea se consideran de alto riesgo. En estos casos habría que iniciar siempre tratamiento farmacológico.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento farmacológico?

  • Suplementos de calcio y vitamina D. Se recomiendan unos 1000-1500 mg al día de calcio y  unas 800 UI de vitamina D al día. Si no se consigue un aporte adecuado de calcio con la dieta habrá que tomar suplementos y si no se toma la cantidad necesaria de vitamina D  mediante la dieta y la exposición solar también habrá que suplementarlo.
    Osteoporosis, osteopenia, tratamiento osteoporosis.
  • Fármacos antirresortivos (reducen la resorción ósea). Son los bifosfonatos como el alendronato, etidronato, risedronato, ibandronato y zolendronato.  Reducen el riesgo de fractura de cualquier localización con algunos matices de cada uno de ellos según localización y grupo de edad. Son fármacos en general bien tolerados si se toman de forma correcta. Se ha asociado la toma de bifosfonatos con la osteonecrosis de mandíbula sobre todo si se realiza una extracción dentaria, si mala higiene de la boca, traumatismos, toma de corticoides, alcoholismo... El ranelato de estroncio se ha restringido su uso para pacientes con osteoporosis severa y aumento del riesgo de fracturas que no pueden usar otras alternativas y sin antecedentes personales de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o patología erebrovascular.                                                                                       La calcitonina es un fármaco de segunda línea para el tratamiento de la osteoporosis que en abril del 2013 se suspendió la comercialización intranasal y los preparados inyectables que persisten se deben administrar si es preciso durante periodos cortos de tiempo y la menor dosis eficaz, siendo su única indicación para la osteoporosis la prevención aguda de pérdida de masa ósea por inmovilización repentina. El raloxifeno es un modulador selectivo del receptor estrogénico indicado en el tratamiento y prevención de algunos casos de osteoporosis posmenopaúsica. Disminuye el riesgo de cáncer de mama invasivo. Denosumab. Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la resorción ósea.
  • Fármacos osteoformadores. Estimulan la formación ósea. Se utiliza en casos graves. No están indicados en pacientes que hayan recibido radioterapia y la duración del tratamiento es de 24 meses. La teriparatida es útil en la osteoporosis secundaria a la toma de corticoides y en el varón ya que reduce la incidencia de fractura vertebral.
  • Tratamientos hormonales. Sólo se utiliza en mujeres con síntomas menopáusicos utilizados a la menor dosis posible y el menor tiempo.
  • Vertebroplastia y cifoplastia. La vertebroplastia percutánea es una técnica que consiste en la inyección de cemento en el interior del cuerpo vertebral responsable del dolor, obteniendo un refuerzo inmediato de la vértebra tratada. La cifoplastia es una técnica en la que se intenta además de la desaparición del dolor, la recuperación de la altura del cuerpo vertebral fracturado.  Se utiliza para el manejo del dolor intenso tras una fractura vertebral intensa cuando fracasa  el tratamiento farmacológico.  Estas técnicas no estarían indicadas en pacientes que presentan mejoría clínica con el reposo y tratamiento analgésico.

¿Qué pruebas se realizan para el diagnóstico de osteoporosis u osteopenia?

  • Anamnesis y exploración física: Para valorar los factores de riesgo. Cuando hay una fractura se valora la disminución de la masa ósea (aumento de la fragilidad de los huesos) por si la fractura ha sido por un alto impacto en el hueso o por un aumento de la fragilidad de este.  La disminución de la altura en pacientes osteoporóticos (>2 cm en un año o >6 cm de la documentada) puede deberse a la aparición de nuevas fracturas vertebrales o aumento de las previas.
  • Radiología simple de columna lumbar y dorsal: No estima la masa ósea pero es útil para detectar fracturas vertebrales existentes.
  • Densitometría: La DXA central es la técnica de referencia para el diagnóstico de osteoporosis.  Esta técnica mide la densidad mineral ósea (DMO) en la cadera (fémur proximal) y columna lumbar. En esta prueba se obtiene el valor  T-score:
    • DMO normal. T-score mayor o igual a -1
    • Osteopenia (DMO baja). T-score entre -1 y -2,4
    • Osteoporosis. T-score menor o igual a -2,5
    • Osteoporosis establecida. T-score inferior a -2,5 asociado a alguna fractura por fragilidad ósea.
  • Medición periférica en el antebrazo (radio) no dominante y el trocánter mayor del fémur. Se utiliza el equipo DXA. No debe utilizarse para el diagnóstico de osteoporosis, sólo para valorar el riesgo de fractura por fragilidad..
  • Medición periférica con equipo DXA en falange, calcáneo o rodilla.
  • Medición mediante QUS. Esta prueba mide la atenuación de los ultrasonidos en calcáneo, tibia o rótula. No debe utilizarse para el diagnóstico de osteoporosis

¿Cuándo está indicado realizar una densitometría para calcular la densidad mineral ósea?

  • En hombres y mujeres mayores de 65 años con riesgo moderado de fractura (factores de riesgo).
  • En pacientes menores de 40 años con factores de riesgo muy elevados. En mujeres menores de 65 años sólo estaría indicada si hay factores de riesgo elevados de fracturas por osteoporosis.
  • Antes del inicio de tratamientos que puedan afectar a la masa ósea como corticoides.
  • Para el seguimiento de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico. Se recomienda una DXA cada 2 años para valorar la respuesta al tratamiento. Se considera que la respuesta es buena si hay un aumento mayor del 5% en columna lumbar y un 8% en el fémur.
  • Para confirmar el diagnóstico tras sospecha si hay una radiografía sospechosa, ante una fractura sintomática por un mínimo traumatismo o en pacientes con factores de riesgo de osteoporosis. Si ya ha habido previamente una fractura por fragilidad (ya diagnosticado de osteoporosis) no sería necesario realizar una densitometría para confirmar el diagnóstico.
Actualizado el 18 de Marzo de 2014

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