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viernes, 28 de marzo de 2014

Neumonía

La neumonía es un proceso infeccioso del parénquima pulmonar (tejido pulmonar) con crecimiento de microorganismos en los alveolos pulmonares y daño a dicho nivel.

Es importante conocer si la neumonía ha sido contraída o no en el ámbito hospitalario ya que el manejo terapéutico suele ser distinto.

La neumonía nocosomial o intrahospitalaria es la que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia en un hospital o hasta diez días tras el alta. Se entiende que ha sido contraída en un hospital. El manejo terapéutico es diferente a la neumonía adquirida fuera de este ámbito.

En este documento hablaremos de la neumonía extrahospitalaria.

¿Cómo se contrae una neumonía?

 Los gérmenes pueden llegar al pulmón por varias vías:
  • Aspiración de secreciones nasofaríngeas. Es el mecanismo más importante de producción de neumonías bacterianas. En condiciones normales, la mucosa del tracto respiratorio superior está colonizada por distintas bacterias como el neumococo, haemophilus influenzae y estreptococos del grupo viridans y en personas con mala higiene bucal, alcohólicos, ancianos … pueden haber otros gérmenes. Durante el sueño se producen microaspiraciones del contenido orofaringeo y si hay una alteración de los mecanismos defensivos de la mucosa bronquial como la tos o la inmunidad se puede producir una infección del parénquima pulmonar por estos gérmenes.
  • Inhalación de gérmenes procedentes del aire inspirado. La inhalación de pequeñas partículas puede alcanzar el alveolo pulmonar y dañar la mucosa del tracto respiratorio produciendo una neumonía. Este es el mecanismo de contagio de gérmenes como el Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pisttaci, Coxiella burnetii, Legionella y virus.
  • Vía hematógena (sangre). 

¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes en neumonías?

El diagnóstico etiológico (causa) se obtiene en alrededor del 50% de los pacientes en los que se realiza el estudio microbiológico o serológico y puede variar en las distintas partes del mundo. Los gérmenes más frecuentes son:
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  • Neumococo o estreptococo pneumoniae. Es el germen más frecuente de todas las neumonías y suele afectar a personas de todas las edades. El tabaquismo y la presencia de enfermedades crónicas predisponen a este tipo de neumonías.
  • Mycoplasma pneumoniae. Suele aparecer en forma epidémica cada cierto tiempo.
  • Chlamydia psittaci. Se asocia a personas que están en contacto con aves enfermas.
  • Coxiella burnetti. Más frecuente en personas que están en contacto con productos animales.
  • Legionella pneumophila. Puede producir casos esporádicos o brotes relacionados con transmisión por aerosoles procedente de zonas contaminadas como aparatos de refrigeración, circuitos de agua caliente … Es más frecuente al final del verano y al principio del otoño y en el área mediterránea.
  • Haemophilus influenzae.  Esta bacteria es más frecuente en personas con enfermedades crónicas.
  • Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli se observan sobre todo en alcohólicos o personas con alteraciones de la deglución. Son más raros.

¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar una neumonía?

Los factores de riesgo para contraer una neumonía son:
  • Edad avanzada
  • Malnutrición
  • Enfermedades crónicas como diabetes, cardiopatías, hepatopatías, neoplasias, bronquitis crónica, enfermedad renal.

¿Cuales son los síntomas de la neumonía?

La clínica de las neumonías es variable y no siempre está relacionada con el germen que la produce pero se acepta que hay tres síndromes clínicos:
  • Síndrome de neumonía típica que suele ser producido por el neumococo u otras bacterias. Clínicamente suele manifestarse con fiebre elevada, escalofríos, dolor torácico que aumenta con la respiración y tos productiva con esputo purulento (con pus) y herrumbroso (color amarillo rojizo). También suele haber malestar general y mialgias y puede complicarse con insuficiencia respiratoria que se manifiesta como disnea (dificultad para respirar) e incluso shock séptico que se pone de manifiesto con síntomas de hipoperfusión tisular como frialdad cutánea, mareos, palidez, palpitaciones y disminución de la diuresis (orina).
  • Síndrome de neumonía atípica producido por el Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Chlamydias y virus. En estos la sintomatología suele ser de aparición gradual, en varios días, y suele haber febrícula (décimas de fiebre), malestar general, artromialgias difusas y cefalea. Es frecuenta la presencia de tos irritativa o poco productiva. Aunque puede no estar presente, los pacientes pueden tener dolor torácico que es menos intenso que en el del síndrome de la neumonía típica. También pueden presentar dolor de garganta, dolor de oídos, afonía y nauseas, vómitos y diarreas. El cuadro clínico suele ser autolimitado  y desaparecer en alrededor de 1 semana aún sin tratamiento. Los gérmenes se diseminan a través del árbol bronquial, afectando a múltiples zonas de los pulmones.
  • Neumonía por Legionella. El inicio de los síntomas es gradual en 2-3 días con afectación del estado general, mialgias, dolor de cabeza, fiebre y tos poco productiva. También suele haber síntomas digestivos como diarrea, dolor abdominal y nauseas y vómitos, síntomas neurológicos que se manifiesta como alteración del nivel de conciencia e insuficiencia respiratoria.

¿Cómo se diagnostica una neumonía?

Ante la sospecha de que un paciente tenga una neumonía por la historia clínica y la exploración física, la realización de pruebas complementarias de los factores de riesgo y de la clínica. Las principales pruebas complementarias que se suelen realizar son:
  • Analítica. Suele haber leucocitosis (elevación de los leucocitos) que se normaliza en los primeros días si el tratamiento es correcto. En neumonía por Legionella puede haber disminución del sodio. La elevación de la urea suele ser un dato de peor pronóstico.
  • Radiología. La radiografía de tórax es el procedimiento diagnóstico más importante de la neumonía. Se realizan dos proyecciones posteroanterior y lateral para valorar con precisión la localización de la infección y sus posibles complicaciones como derrame pleural o cavitación. La resolución radiológica puede tardar más de 4 semanas en producirse. Puede objetivarse:
    • Una condensación neumónica o neumonía alveolar que consiste en la aparición de un aumento de densidad de bordes bien definidos que afecta a un segmento o lóbulo pulmonar de aspecto homogéneo. Esta imagen es típica de la neumonía por neumococo pero puede verse con otras bacterias y por Legionella.
    • Un infiltrado intersticial. Es un patrón difuso que se extiende por varios lóbulos pulmonares. Esta imagen es típica de las neumonías producidas por Mycoplasma pneumoniae, clamidias y virus.
  • Cultivo del esputo. En pacientes sin datos clínicos de gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de una neumonía por gérmenes no habituales no es necesario realizar estas pruebas, si habría que realizarlas sin no hubiera respuesta al tratamiento inicial.
  • Test de detección del antígeno de legionella y neumococo en orina

¿Cuál es el tratamiento de la neumonía?

El paciente tiene que realizar reposo, tomar antitérmicos si tiene fiebre o analgésicos si hay dolor,  tener buena hidratación y dejar de fumar.
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El tratamiento de la neumonía debe ser siempre con antibiótico y este debe administrarse cuanto antes. La elección del tratamiento empírico más adecuado depende de los factores de riesgo del paciente, la situación clínica del paciente, la sospecha etiológica (causa) y la resistencia a antibióticos de los principales gérmenes según su distribución geográfica. Inicialmente se recomienda un betalactámico (penicilina) en monoterapia. En pacientes alérgicos a penicilinas se recomienda una fluorquinolona (levofloxacino o moxifloxacino) o un macrólido (claritromicina, azitromicina) según el germen que sospeche y los factores de riesgo del paciente.
La utilización de mucolíticos, fisioterapia respiratoria y el drenaje postural pueden ser beneficiosos en algunos casos.

¿Cuál es la evolución de la neumonía?

En los pacientes que responden al tratamiento la resolución de los síntomas se observa en los primeros 3-5 días, aunque algunos pueden presentar astenia o tos persistente durante 3-4 semanas.
En personas menores de 50 años y sin enfermedad pulmonar crónica la resolución radiográfica se obtiene antes de las 4 semanas del diagnóstico pero en mayores de 50 años, alcohólicos o bronquíticos crónicos los cambios radiológicos pueden persistir hasta 3 meses.

¿Cómo prevenir la neumonía?

El germen que con más frecuencia produce una neumonía extrahospitalaria es el neumococo. Tipos de vacunas frente al neumococo:
  • Vacuna constituida por polisacáridos 23-valente que en niños menores de 2 años es poco inmunógena (poco efectiva). Esta vacuna es la que en algunas comunidades autónomas se administra en pacientes mayores de 60 años financiada por el sistema sanitario pero actualmente también se recomienda por su mayor capacidad inmunógena la vacuna conjugada sobre todo en enfermos crónicos (aunque no esté financiada).
  • Vacuna conjugada frente a 10 serotipos (10-valente) que se llama Synflorix
  • Vacuna conjugada frente 13 serotipos (13-valente) que se llaman Prevenar 13. Antes se utilizaba la 7-valente.  Las vacunas conjugadas se han desarrollado para aumentar la capacidad inmunógena y consisten en asociar el antígeno vacunal a una proteína para potenciar la inmunogenicidad.
La neumonía con frecuencia es una complicación de la gripe, por lo que la vacunación frente la gripe es una buena forma de prevenir la neumonía en los grupos indicados.


Actualizado el 26 de Marzo de 2014

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