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miércoles, 19 de marzo de 2014

Asma

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Las vías respiratorias inflamadas se encuentran en situación de hiperreactividad ante ciertos estímulos reaccionando en forma de obstrucción con la correspondiente reducción del flujo de aire.

El asma se caracteriza por ser reversible, es decir, desaparecen los síntomas espontáneamente o con tratamiento broncodilatador y se suele presentar en crisis o exacerbaciones que son episódicas aunque la inflamación de la vía aérea es crónica.

Es una enfermedad muy frecuente aunque hay una gran variabilidad en los diferentes países del mundo. En España la prevalencia oscila entre el 2—6% según los distintos estudios y la incidencia (casos nuevos) están aumentando en los últimos años.

¿Cuáles son los síntomas del asma?

Los síntomas suelen aparecer con las estaciones, empeoran por la noche ocasionando despertarse con frecuencia.
  • Sibilancias (pitos). Son ruidos respiratorios que se producen con la espiración del aire por la obstrucción de las vías aéreas.
  • Tos que empeora por la noche
  • Dificultad respiratoria recurrente
  • Opresión torácica recurrente
  • Antecedentes de catarros que “se van al pecho” o dura más de 10-15 días sin mejorar.
  • Muchos pacientes presentan también rinitis alérgica (fiebre del heno) y antecedentes familiares de asma o atopia.
Asma, asma bronquial, bronquitis, bronquitis asmáticaLos síntomas mejoran cuando se inicia el tratamiento para el asma.

¿Cómo se diagnostica el asma?

El asma es una enfermedad infradiagnosticada por lo inespecífico de sus síntomas y la gran variabilidad. El diagnóstico suele ser clínico por la sintomatología y la historia clínica.

¿Cuáles son los desencadenantes de una crisis de asma?

Los factores que pueden provocar una crisis de asma son:
  • Infecciones respiratorias virales
  • Exposición a alérgenos como polvo, animales, ácaros y polen
  • Exposición ocupacional a productos químicos
  • Tabaco
  • Ejercicio físico
  • Emociones intensas como risa o llanto
  • Algunos fármacos como la aspirina o betabloqueantes

¿Cuáles son los indicadores precoces de una reagudización asmática?

  • Aumento de la disnea (dificultad para respirar)
  • Disminución del flujo espiratorio máximo
  • Tos nocturna
  • Peor tolerancia al esfuerzo
  • Aumento de la necesidad de broncodilatadores

¿Qué situaciones implican mayor riesgo vital?

  • Antecedentes de crisis graves de asma
  • Reciente uso de corticoides orales
  • Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los últimos 12 meses
  • Ingresos previos en UCI
  • Múltiples fármacos para el tratamiento
  • Pacientes no cumplidores del tratamiento habitual
  • Nivel psicosocial bajo
  • Abuso de agonistas beta inhalados

¿Qué hacer si se tiene asma?

  • Saber que el asma es una enfermedad crónica, que no se cura pero se controla.
  • Reconocer y evitar los posibles desencadenantes de una crisis como alérgenos, fármacos, alimentos o irritantes.
  • Aprender bien la técnica inhalatoria
  • Conocer la diferencia entre el tratamiento de mantenimiento y de rescate, qué fármacos y los mecanismos de inhalación.
  • Monitorizar su estado en función de los síntomas y del medidor de pico-flujo
  • Reconocer los signos y síntomas que le indiquen que la enfermedad ha empeorado para poder hacer las modificaciones necesarias en el tratamiento y solicitar ayuda médica.  
  • Estar aleccionado para las situaciones difíciles sabiendo guardar la calma, usando medicación de rescate y solicitar atención médica urgente

¿Qué pruebas se utilizan para el diagnóstico del asma?

Espirometría. Es la prueba más utilizada para medir la obstrucción bronquial. Registra el máximo volumen de aire que se puede movilizar a partir de una inspiración máxima hasta una espiración completa. Es importante establecer la reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea para el diagnóstico de asma. Las variables más útiles son:
  • Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). Un valor inferior al 80% del teórico indica que hay una obstrucción al flujo aéreo.
  • Capacidad vital forzada (CVF). Indica el máximo volumen espirado con el máximo esfuerzo posible.
  • Cociente FEV1/CVF. Se considera normal valores mayores al 70%. Es el parámetro más útil para medir la obstrucción.
Una espirometría basal  (sin uso de broncodilatadores) forzada normal no descarta el diagnóstico de asma ya que el FEV1 puede variar espontáneamente o con tratamiento y dar valores normales.

La espirometría posbroncodilatadora se realiza cuando en la espirometría basal se evidencia una obstrucción de la vía aérea. Después de realizar la espirometría basal se haría inhalar al paciente salbutamol o terbutalina y se repetiría la espirometría en 15 minutos. Se considera positiva la prueba si se mejora el FEV1 entre el 12-15% (100-200 ml superior al basal). Una prueba broncodilatadora negativa tampoco excluiría el diagnóstico de asma.

Asma, asma bronquial, bronquitis, bronquitis asmáticaPico flujo espiratorio máximo. Se utiliza un medidor de pico de flujo. Habría que realizar mediciones por la mañana y por la tarde durante 2-4 semanas y si hay una variabilidad de las cifras mayor al 20% suele ser diagnóstico de asma. La medición del flujo espiratorio máximo también es útil para el control de la enfermedad que deben de realizar los pacientes asmáticos. Cada paciente debe tener un registro de sus valores de pico flujo para poder saber su evolución. Los pasos a seguir  para realizar las mediciones son los siguientes:
  • Colocar el indicador a cero
  • De pie o sentado
  • Inspirar profundamente y cerrar bien los labios alrededor de la boquilla
  • Sostener el medidor horizontal y soplar fuerte y rápido
  • Repetir tres veces la maniobra y anotar la mejor de los tres valores
  • Realizar por la mañana y por la tarde
Estudio de hiperreactividad bronquial. En pacientes con sintomatología sugestiva de asma pero con pruebas de función respiratoria normales se pueden realizar pruebas de hiperreactividad bronquial con la inhalación de metacolina, histamina o alérgenos para establecer el diagnóstico de asma.
Estudio alergológico. Esta indicado en pacientes en los que la historia clínica sugiera sensibilización a un alérgeno como desencadenante de los síntomas. La identificación de los alérgenos es útil para realizar medidas de evitación y probar tratamientos hiposensibilizantes.

¿Cuál es el tratamiento para el asma?

Medidas higiénico sanitarias del asma

Se basan en reconocer y evitar los posibles desencadenantes de las crisis:
  • Evitar el tabaco
  • Evitar irritantes como humo, gases, perfumes
  • Evitar fármacos que puedan desencadenar las crisis como aspirina o betabloqueantes
  • Utilizar broncodilatadores antes de realizar ejercicio físico
En pacientes asmáticos alérgicos con sensibilización a alérgenos además:
  • Tener especial cuidado con los ácaros del polvo seco. Se recomienda lavar sabanas y cortinas semanalmente con agua caliente y secar al sol o en secadora caliente. Utilizar aspiradores con filtro.
  • Cucarachas. Limpiar de forma rutinaria los rincones de la casa y utilizar insecticidas cuando el paciente no está en casa.
  • Polenes exteriores. Cerrar puertas y ventanas y evitar salir cuando mayor concentración de polen haya.
  • Mohos intradomicilarios. Reducir la humedad de las casas.
  • Animales domésticos con pelo. Lavar con frecuencia a la mascota y utilizar filtros de aire.

Tratamiento farmacológico del asma

Los fármacos utilizados para el tratamiento del asma se dividen en dos grupos:
  • De rescate. Se utilizan cuando el paciente tiene síntomas. Son los beta-2 adrenérgicos de vida media corta como el salbutamol o la terbutalina.
  • De mantenimiento o preventivos. Que son los corticoides inhalados, beta-2 adrenérgicos de vida media larga, antileucotrienos, corticoides orales, anticolinérgicos inhalados, teofilina o beta-2 adrenérgicos orales. Siempre que sea posible es preferible la vía inhalada a la vía oral porque se suelen conseguir potentes efectos terapéuticos con mínimos efectos secundarios.
El tratamiento depende fundamentalmente de la gravedad del episodio de asma:
  • Crisis leve de asma. Agonistas beta2 de corta duración.
  • Crisis moderada de asma. Agonistas beta2 y corticoides orales y anticolinérgicos de forma opcional.
  • Crisis grave de asma. Agonistas beta2, corticoides orales o parenterales y anticolinérgicos junto con beta2 por su efecto sinérgico.

Información sobre los fármacos utilizados para el tratamiento del asma

Beta-2 adrenérgicos de vida media corta. Los más utilizados son el salbutamol,  la terbutalina y el fenoterol. Produce un alivio rápido de los síntomas del asma y son los fármacos de elección para las crisis de asma pero su uso frecuente se asocia a mal control del asma y la necesidad de aumentar la medicación de mantenimiento. Son los fármacos que se usan para el asma de esfuerzo o por ejercicio.

Corticoides inhalados. Son los antiinflamatorios más potentes y son los de elección en el tratamiento de mantenimiento del asma. Se pueden usar entre otros la beclometasona, budesonida, mometasona, triamcinolona o fluticasona, se utilizan cada 12 horas. Hay diferentes sistemas de inhalación pero si se usa los cartuchos presurizados es recomendable el uso de una cámara espaciadora para aumentar su biodisponibilidad y disminuir los efectos secundarios locales como la disfonía y la candidiasis oral. Para evitar la candidiasis oral se recomienda enjuagarse la boca y lavarse los dientes después de cada inhalación .
Beta2-adrenérgicos de vida media larga. Estos fármacos tienen un efecto broncodilatador prolongado y son efectivos en el control del asma cuando los corticoides inhalados a dosis bajas y medias no son suficientes. Se puede utilizar salmeterol o formoterol inhalado. También están indicados si predominan síntomas nocturnos o en la prevención del asma de esfuerzo.  No se recomienda utilizarlos solos sin asociarlos a corticoides inhalados ni como medicación de rescate.

Antileucotrienos. Se recomiendan en el tratamiento del asma leve persistente en monoterapia o en el asma persistente moderada para disminuir la dosis de corticoide o para prevenir el asma por ejercicio, inducida por alérgenos o por aspirina. Se utilizan montelukast o zafirlukast.

Corticoides orales. Están indicados en pacientes con asma persistente grave que no se controlan con corticoides inhalados y beta2-adrenérgicos de vida media larga. Se debe tomar la menor dosis posible para el control de los síntomas.

Teofilina. No se utiliza como fármaco de primera línea en el tratamiento del asma salvo en pacientes que presenten contraindicaciones o intolerancia al uso de betaagonistas.

Anticolinérgicos. Son el bromuro de ipratropio o el bromuro de tiotropio. Se reserva para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a betaagonistas aunque en algunas guías se recomienda en crisis moderadas y en asma grave por el beneficio adicional a los beta2 con mínimos efectos secundarios.

Actualizado el 19 de Marzo de 2014

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