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jueves, 31 de octubre de 2013

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es un proceso inflamatorio de la vulva y/o vagina que suele acompañarse de un aumento de la secreción vaginal.

En la flora vaginal normal la bacteria predominante es el Lactobacillus que por la producción de ácido láctico mantiene un pH ácido en la vagina que inhibe el crecimiento de otras bacterias como su adherencia al epitelio vaginal. Otras bacterias que puede haber en la vagina son la Gardnerella vaginalis, anaerobios, Cándida albicans y Estreptococo spp.

¿Cuál es la causa de la vulvovaginitis?

En la vulvovaginitis hay una alteración de este equilibrio bacteriológico.
La causa más frecuente de vaginitis es infecciosa aunque también puede haber motivos no infecciosos.

Vaginitis no infecciosas:
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  • Atrófica. Es frecuente en mujeres posmenopáusicas por déficit de estrógenos. El tratamiento de elección es la terapia hormonal sustitutiva por vía vaginal a dosis bajas. Se recomienda una aplicación al día durante 2-4 semanas, seguida de una o dos aplicaciones a la semana. Si los síntomas no son muy intensos pueden ser útiles las cremas vaginales.
  • Liquen plano
  • Cuerpo extraño. El más frecuente es el tampón que se olvidó la extracción. Suele manifestarse con un flujo de olor fétido que suele resolverse con la extracción del tampón aunque en ocasiones pueda haber una sobreinfección y haya que pautar antibióticos.
  • Alérgica, dermatitis de contacto.  Suele manifestarse por enrojecimiento y tumefacción de la vulva o por una mucosa genital que exuda un líquido claro. El tratamiento sería suspender el uso del producto alergénico y en ocasiones usar de forma tópica un ciclo corto de corticoides.
  • Síndrome de Behcet, pénfigo ..
  • Traumática
Vaginitis infecciosas:
  • Vaginitis candidiásica. Cándida albicans es el agente responsable del 90% de las vaginitis candidiásica, otros gérmenes serían Cándida torulposis, Cándida glabrata y Cándida tropicalis. Es una infección muy frecuente que llega a producir en un 75% de las mujeres un episodio en su vida y en 40% tienen episodios recidivantes.  No se considera infección de transmisión sexual.  Factores predisponentes de candidiasis vaginal serían la toma reciente de antibióticos de amplio espectro, inmunosupresión (tratamiento con corticoides, VIH …), diabetes mellitus, toma de anticonceptivos orales a altas dosis … En la vaginitis candidiásica los síntomas aumentan la semana previa a la menstruación y disminuyen con el inicio del flujo menstrual.
  • Vaginitis tricomoniásica. Es una infección de transmisión sexual producida por Trichomona vaginalis. El hombre no suele tener síntomas. Si se tiene esta infección hay que descartar la presencia de otras infecciones de transmisión sexual como el VIH, sífilis, gonorrea …
  • Vaginosis bacteriana se produce por un crecimiento de varios gérmenes como la Gardnerellla vaginalis y el Mycoplasma hominis en detrimento del Lactobacillus. Son factores predisponentes tener múltiples parejas sexuales, tener una pareja mujer, la edad temprana de las relaciones sexuales, el uso de dispositivo intrauterino y las duchas vaginales. Esta infección no produce síntomas en el 50% de los casos.

¿Cuáles son los síntomas de las vaginitis infecciosas?

candidiasis, vaginitis, vaginitis bacteriana, Vaginitis candidiásica, Vaginitis tricomoniásica, vaginosis, vaginosis bacteriana, vulbovaginitis, vulbovaginitis candidiásica, vulbovaginitis tratamiento, Los síntomas típicos de las vaginitis infecciosas son picor y leucorrea (flujo vaginal blanquecino), suele ser maloliente en la vaginitis por Trichomonas y no en candidiasis.  Suele haber disuria (dolor o escozor al orinar) y dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
En los varones la infección suele ser asintomática salvo en algunos casos en los que presentan uretritis por trichomonas o enrojecimiento del surco balanoprepucial del pene por cándidas.

¿Cómo se diagnostica la vulvovaginitis?

La clínica con los factores predisponentes e historia sexual de la paciente pueden orientar pero en ocasiones hay que realizar la toma de un exudado vaginal.

¿Cuál es el tratamiento de la vulvovaginitis?

En general el tratamiento será tópico salvo en la tricomoniasis que será vía oral ya que el tratamiento oral no aporta mayor eficacia y puede tener más efectos secundarios.
  • Vaginosis bacteriana. Está indicado tratar a mujeres sintomáticas, a las que se vayan a someter a una histerectomía (extirpación del útero) o un aborto y en las que tengan mayor riesgo de infección de VIH. El tratamiento de la pareja no está indicado porque no previene las recidivas.  El tratamiento inicial suele ser metronidazol vía vaginal durante 5 días. No suelen utilizarse monodosis por la elevada tasa de recurrencias. También puede utilizarse metronidazol vía oral o clindamicina.
  • Candidiasis vulvovaginal.  Se debe intentar identificar el factor predisponente para evitarlo y si no es posible limitar el uso de jabones y detergentes en el área vulvovaginal, utilizar ropa de algodón, evitar ropa sintética y ajustada y cuando se recete antibiótico por cualquier otro problema en mujeres con predisposición a la infección es conveniente asociar un antimicótico tópico.  A la pareja sexual en principio sólo se recomienda tratar sólo si tiene clínica ya que no parece que disminuyan las recurrencias tras tratar a la pareja. El tratamiento inicial suele ser tópico con clotrimazol, miconazol, tioconazol y  ketoconazol en óvulos y crema. También se puede utilizar tratamiento por vía oral con fluconazol 150 mg en monodosis o itraconazol 200 mg al día durante 3 días.
  • Vaginitis recurrentes o persistentes.  Hay que revisar los posibles desencadenantes como el uso de  tampón, compresa, uso de productos tópicos o remedios caseros, el uso de ropa ajustada, vibradores y otros dispositivos de estimulación, baños calientes o piscinas … y el cumplimiento del tratamiento previo. Se puede utilizar 2 óvulos de 100 mg de clotrimazol 2 veces por semana durante 6 meses, fluconazol 150 mg una vez a la semana o al mes durante 6 meses.
  • Vaginitis por trichomona. En este caso hay que tratar a la mujer y a su pareja sexual. Se recomienda tratamiento por vía oral 2 gr de metronidazol en monodosis. Se cree que las recurrencias se deben a reinfección por la pareja o al incumplimiento del tratamiento.

Vulvovaginitis infantil 

Se caracteriza por una secreción maloliente de color verdoso e irritación de la abertura de los labios y la vagina. Esta infección se asocia con frecuencia con el crecimiento de un tipo de bacterias que suelen encontrarse en las heces, las cuales se propagan en ocasiones del recto hasta la vagina al limpiarse de atrás hacia adelante después de ir al baño. Se debe considerar la posibilidad de un abuso sexual en las niñas que tengan infecciones producidas por gérmenes que producen infecciones de transmisión sexual o episodios recurrentes o inexplicables de vulvovaginitis.  Se debe tratar con antibióticos sólo si en el cultivo hay una bacteria predominante.

Vulvovaginitis en mujeres embarazadas o lactantes 
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No hay evidencia de que la infección por cándida afecte al recién nacido. No se realiza cribado de tricomoniasis en la embarazada ya que no queda claro que este germen produzca parto prematuro u otras complicaciones del embarazo. También hay pocas evidencias de que las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana asintomática eviten el nacimiento de prematuros y sus consecuencias por lo que el tratamiento se haría en las mujeres que hayan tenido un parto prematuro previo, en las que se podría reducir el riesgo de rotura prematura de membranas y el bajo peso al nacer.

En mujeres con vaginitis sintomática en el primer trimestre del embarazo se puede utilizar azoles (clotrimazo, tioconazol, miconazol) tópicos aunque el tratamiento sistémico con metronidazol sea necesario para erradicar el germen. Cuando se administre debe darse en dosis única tanto en el embarazo como la lactancia. En mujeres lactantes que se administre metronidazol o tinidazol  se debe suspender la lactancia durante el tratamiento y hasta pasadas 24-72  horas tras la última toma.

Actualizado el 31 de Octubre de 2013

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