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lunes, 2 de septiembre de 2013

Depresión

La depresión es un trastorno del estado de ánimo en la que la persona además de un bajo estado anímico tiene dificultades para disfrutar (anhedonia), pensamientos pesimistas, sensación de falta de energía y deterioro del rendimiento habitual del paciente.

La tristeza no es sinónimo de depresión, tener periodos de tristeza es un sentimiento normal e inherente a la especie humana pero puede llegar a convertirse en patológico en función de la duración, intensidad y de las dificultades que le conlleve a la persona en su vida diaria.
Depresión. Depresión mayor, trastorno bipolar. Bajo estado de ánimo. Tratamiento de la depresión

¿Qué tipos de depresiones?

Hay dos clasificaciones para los trastornos mentales (incluidos los trastornos del estado de ánimo) que son el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) donde se combinan las características clínicas, el tiempo de evolución y curso.
Clasificación de los cuadros depresivos según la DSM-IV:
  • Trastornos del estado de ánimo
  • Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno depresivo no especificado
  • Trastorno bipolar; tipo I, tipo II, ciclotímico, bipolar no especificado
  • Trastornos basados en la etiología: secundario a enfermedad médica e inducido por sustancias
  • Trastornos adaptativos
  • Trastorno adaptativo con síntomas depresivos: aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
Clasificación de los cuadros depresivos según la CIE-10:
  • Trastornos del humor
  • Episodio depresivo (leve, moderado, grave con síntomas psicóticos, sin síntomas psicóticos)
  • Trastorno bipolar
  • Trastorno del humor persistente (ciclotimia, distimia)
  • Trastorno depresivo recurrente (leve, moderado, grave con síntomas psicóticos, sin síntomas psicóticos)
  • Trastornos mentales orgánicos
  • Trastornos depresivos secundarios a enfermedad médica o consumo de sustancias
  • Trastornos adaptativos
  • Trastorno adaptativo con síntomas depresivos.
Ante la sospecha de que una persona presente un trastorno del estado de ánimo (depresión, distimia, bipolar …) lo primero que hay que descartar es que sea un trastorno de origen orgánico o inducido por sustancias.

Enfermedades orgánicas que pueden asociarse a trastornos del estado de ánimo

Enfermedades que pueden asociarse a síntomas depresivos:
  • Endocrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Cuhsing, enfermedad de Addison …
  • Neurológicas: Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, tumores cerebrales, traumatismos cerebrales, hidrocefalia normotensiva
  • Reumatológicas: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, fibromialgia, arteritis de células gigantes …
  • Infecciosas: SIDA, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis, neurosífilis …
  • Cardiovasculares: Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca …
  • Oncológicas: Cáncer de páncreas, otros tumores abdominales …
  • Intoxicaciones: Por monóxido de carbono, plomo, mercurio, bismuto
  • Otras: anemia, déficit vitamínicos (vitamina B12, tiamina, folatos …)
Enfermedades orgánicas que pueden asociarse a síntomas maníacos:
  • Neurológicas: Enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, esclerosis múltiple, encefalitis …
  • Otras: enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia renal
Depresión. Depresión mayor, trastorno bipolar. Bajo estado de ánimo. Tratamiento de la depresión
Sustancias que pueden inducir síntomas maniacos:
  • Antidepresivos
  • Corticoides
  • Broncodilatadores como teofilina y betaadrenérgicos.
  • Alcohol, cocaína, drogas de diseño…
Sustancias que pueden inducir depresión:
  • Fármacos cardiovasculares como hipolipemiantes, propranolol, calcio antagonistas, digital, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril …)
  • Antiinflamatorios no esteroideos.
  • Anticonceptivos orales, corticoides, esteroides anabolizantes, extractos tiroideos.
  • Benzodiacepinas y neurolépticos
  • Alcohol, cocaína, anfetaminas, opiáceos …
  • Antineoplásicos (fármacos para tratar el cáncer)

¿Qué es el trastorno bipolar?

Los trastornos bipolares son trastornos del estado de ánimo con uno o más episodios maníacos , mixtos (manía y depresión se alternan) o hipomaníacos.
Criterios diagnósticos de episodio maníaco:
  1. Es un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana (o cualquier duración si precisa hospitalización) acompañado de tres o más de los siguientes síntomas:
    • Aumento de la autoestima o grandiosidad
    • Disminución de la necesidad de dormir
    • Mas hablador de lo habitual o verborreico
    • Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
    • Tendencia a distraerse por estímulos irrelevantes
    • Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora
    • Implicación excesiva en actividades placenteras con muchas posibilidades de tener consecuencias graves.
  2. Los síntomas no cumplen criterios de episodio mixto (alternancia de manía y depresión).
  3. La alteración de ser lo suficientemente grave para ocasionar deterioro social o laboral o para necesitar hospitalización o bien presentar sintomatología psicótica.

La ciclotimia es una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprenden periodos de síntomas hipomaniacos y depresivos pero son insuficientes en número, gravedad y duración para cumplir criterios de manía o depresión mayor.

¿Qué son los trastornos depresivos o la depresión? 

Son los trastornos del estado de ánimo con uno o más episodios de depresión sin historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.  Pueden ser:
  • Trastorno depresivo mayor - episodio único. En un 70% se repite a lo largo del tiempo. Se diagnostica cuando se cumplen los criterios diagnósticos durante un mínimo de 2 semanas.
  • Trastorno depresivo mayor recidivante. Se diagnostica cuando el paciente presenta al menos dos episodios depresivos separados por un mínimo de 2 meses de eutimia.
  • Trastorno distímico o distimia. Alteración del humor con ánimo bajo pero sin la gravedad necesaria para diagnosticarlo de depresión mayor y con una duración de más de 2 años en adultos y de 1 en niños y adolescentes.
Criterios diagnósticos de depresión mayor:
  • Se caracteriza por la presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas que representa un cambio respecto a la actividad previa. Uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo (en niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable) o pérdida de interés (apatía) o pérdida de capacidad de disfrutar (anhedonia) en casi todas las actividades. Los otros síntomas son:
    • Cambios importantes en el apetito o el peso sin hacer régimen (tanto pérdida como aumento del peso)
    • Insomnio o hipersomnia casi todo el día
    • Fatiga o pérdida de energía
    • Agitación o enlentecimiento psicomotor
    • Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
    • Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
    • Pensamientos recurrentes de muerte o ideas o planes de suicidio.
  • Los síntomas no cumplen criterios de un episodio mixto (depresión y manía) o duelo.
  • El episodio debe ir acompañado de un malestar clínico importante con repercusión social, laboral y en otras actividades de la persona.
  • Se considera depresión mayor leve cuando sólo presenta 5 ó 6 síntomas depresivos y no presenta síntomas psicóticos. En estos pacientes suele haber incapacidad leve para realizar las funciones habituales o incluso la persona las hace pero a costa de un esfuerzo muy importante.

¿Cómo se diagnostica un trastorno del estado de ánimo?

El diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo es por la entrevista clínica descartando previamente el consumo de sustancias o fármacos que lo puedan producir y en ocasiones habrá que realizar otras pruebas como análisis de sangre o pruebas de imagen para descartar alguna enfermedad orgánica que ser la causa de sus síntomas.
Hay que buscar factores que puedan influir en su situación actual:

Factores desestabilizadores:
  • Acontecimientos vitales estresantes como separación, traslado a otra ciudad, cambio de trabajo, muerte de un ser querido ..
  • Efectos de enfermedades orgánicas
  • Enfermedades que supongan limitaciones físicas y aislamiento y mayor dificultad para afrontar acontecimientos vitales
Factores protectores y de vulnerabilidad:
Depresión. Depresión mayor, trastorno bipolar. Bajo estado de ánimo. Tratamiento de la depresión
  • Rasgos de la personalidad y estilos de afrontamiento
  • Factores familiares. Soporte familiar actual
  • Factores sociales. Situación económica, de vivienda, red social …
  • Antecedentes psiquiátricos. En general antecedentes previos supone mayor riesgo de recaída ante situaciones estresantes pero también puede ser un factor protector ya que el paciente pedirá ayuda antes.
En ocasiones el paciente puede presentar una depresión enmascarada en la que no es consciente de su  ánimo deprimido y consulta por síntomas que suelen afectar a múltiples localizaciones de forma vaga e imprecisa.
En toda depresión hay que valorar el riesgo de suicidio pero se ha observado que este está más relacionado con sentimientos de desesperanza que con los síntomas depresivos.

¿Cómo es el tratamiento antidepresivo?

Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo se debe establecer la gravedad del cuadro y tener en cuenta los antecedentes de la persona, los episodios previos, si ha tenido ingresos psiquiátricos, episodios de manía o hipomanía, intentos de suicidio, síntomas psicóticos, alcoholismo …
Los objetivos de cualquier tratamiento antidepresivo son disminuir los síntomas de la depresión, reducir el riesgo de recaídas y recurrencias, mejorar la calidad de vida y disminuir la mortalidad.  El tratamiento más eficaz es una combinación de antidepresivos y psicoterapia.

Tratamiento no farmacológico. La psicoterapia cognitivo-conductual como la terapia de resolución de problemas, terapia cognitiva conductual breve  … es efectiva.  También es importante tener una buena higiene del sueño y hacer ejercicio físico.

Tratamiento farmacológico. Este tratamiento es prioritario en el trastorno bipolar y también en el trastorno depresivo mayor moderado y grave y puede estar indicado en algunos casos de distimia y ciclotimia según la intensidad de los síntomas y la respuesta al tratamiento.

En la depresión leve no se recomienda dar fármacos en la fase inicial (excepto si el paciente ha presentado previamente una depresión moderada o grave) ya que la relación entre el riesgo y el beneficio no es bueno. Debe plantearse iniciar el tratamiento si persisten los síntomas después de haber intentado tratamiento no farmacológico y si con la depresión coexisten problemas sociales o médicos.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que son la fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopran y escitalopran son de primera elección en la depresión leve-moderada por su eficacia y seguridad.
Los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento de primera elección en la depresión mayor severa por su mayor eficacia.

El tratamiento de un primer episodio depresivo debe durar un mínimo de 6 a 9 meses desde la resolución clínica sin disminuir la dosis para evitar una recaída temprana y la retirada del tratamiento será gradual y durante 4-8 semanas. Si hay recidiva a las 16-20 semanas se volverá a instaurar el tratamiento. En sucesivas recidivas se mantendrá el tratamiento entre 1 y 2 años si la recidiva es temprana y el cuadro incapacitante.

Actualizado el 2 de Diciembre de 2013

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