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jueves, 1 de agosto de 2013

Hiperhidrosis. Sudoración. Sudor

La hiperhidrosis es una producción excesiva de sudor por las necesidades fisiológicas del organismo. Suele ser bilateral y relativamente simétrica y afecta principalmente a las axilas, palmas, plantas y cara.
La sudoración es un mecanismo que sirve para regular la temperatura corporal y es controlada por el sistema nervioso simpático mediante los receptores colinérgicos existentes en las glándulas sudoríparas. De los 4 millones de glándulas sudoríparas que tenemos, 3 millones son ecrinas y el resto apocrinas. Las glándulas ecrinas se encuentran en toda la superficie corporal pero son más numerosas en palmas, plantas, cara y axilas. Enfrían el cuerpo por evaporación y humedecen las palmas y plantas.  Estas funcionan desde el nacimiento. Las glándulas apocrinas son las responsables del olor corporal. Se encuentran en axilas, pezones, periné y conducto auditivo externo. Estas funcionan desde la pubertad.
Sudoración. Sudor. Hiperhidroxis.

¿Cual es la causa de la hiperhidrosis?

Primaria. Se desconoce la causa y suele localizarse en palmas, planta, cara y cuello. Suele comenzar en la infancia y suele haber historia familiar en un 30-50% de los pacientes.
Secundaria. Suele aparecer en edades más avanzadas de la vida. Puede ser secundaria a :
  • Enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo, diabetes mellitus (sobre todo en relación con episodios de hipoglucemia o de neuropatía diabética), hipoglucemia, acromegalia o feocromocitoma.
  • Fármacos, toxinas y drogas. Se ha observado hiperhidrosis en relación con algunos fármacos como paracetamol, aspirina, insulina, morfina, fluoxetina, venlafaxina …
  • Tumores. Enfermedad de Hodgkin, tumor carcinoide…

¿Qué tipos de hiperhidrosis hay?

Según el área de afectación corporal:
  • Generalizada. Suele tener una causa subyacente y afectar a toda la superficie corporal. La más frecuente es la fiebre.
  • Localizada. Afecta con más frecuencia a palmas, plantas y axilas. La hiperhidrosis focal idiopática se localiza en palmas, plantas y axilas y con menor frecuencia en la frente. Se cree que las glándulas ecrinas (glándulas sudoríparas) de palmas y plantas responden a estímulos emocionales y las axilares y las de la frente lo hacen también a estímulos térmicos. Suele iniciarse en menores de 25 años y haber historia familiar previa de esta enfermedad. Los episodios aparecen con una frecuencia de uno o más a la semana. La mayor parte de los pacientes con hiperhidrosis palmar también la suelen tener en localización plantar o axilar.  Las manos de los pacientes con hiperhidrosis palmar suelen estar frías y con acrocianosis (coloración azulada).

¿Cómo se diagnostica la hiperhidrosis?

La historia clínica es lo principal para saber si la hiperhidrosis es focal o generalizada, si hay historia familiar de la enfermedad, la edad de presentación, factores precipitantes … Cuando la hiperhidrosis es secundaria  una reacción emocional suele presentarse en palmas y plantas.
Cuando el diagnóstico es de hiperhidrosis focal no requiere estudios complementarios.
Si hay sospecha de alguna causa secundaria puede ser necesario la realización de analítica, radiografía de tórax, electrocardiograma …

¿Cómo se trata la hiperhidrosis?

Siempre que sea posible se debe tratar la causa subyacente.  Se recomienda al paciente vestir con ropa ligera, permanecer en ambientes frescos y tener buena hidratación.
Tratamiento tópico. En la hiperhidrosis leve o moderada lo más utilizado son los productos antitranspirantes con sales de aluminio que producen una oclusión del conducto de la glándula ecrina que dura varios días hasta que se elimina con la descamación de la piel. Se diferencian de los desodorantes en que estos últimos evitan el mal olor pero no impiden la sudoración.
  • En la hiperhidrosis axilar es conveniente conocer la diferencia entreantitranspirantes, y desodorantes es que los primeros impiden la secreción del sudor mientras que los desodorantes evitan el mal olor corporal destruyendo las bacterias que degradan el sudor. 
    Comenzar utilizando de forma tópica cloruro de aluminio hexahidratado al 10-12% en alcohol o gel de ácido salicílico, pudiendo aumentar la concentración hasta el 35%. Utilizarlo sobre la piel seca antes de acostarse y lavarlo a la mañana siguiente (dejarlo en la piel entre 6-8 horas) cada 24-48 horas durante 1-3 semanas.
    Si se produce irritación de la piel aplicar una crema de hidrocortisona al 1% 2 veces al día.
    Si no hay mejoría combinar con la inyección de toxina botulínica.
    Si no hubiera mejoría valorar la simpatectomía endoscópica o resección glandular sopesando los efectos secundarios.
  • Para hiperhidrosis palmo-plantares las medidas higiénicas son muy importantes como el recambio de calcetines 2 veces al día, alternar varios pares de zapatos y no usar calzado deportivo o botas que ocluyan los pies. 
    Comenzar con el uso tópico de cloruro de aluminio hexahidratado al 10-12% en alcohol o gel de ácido salicílico pudiendo aumentar la concentración hasta el 35%. Aplicar sobre piel seca antes de acostarse y lavarlo por la mañana (dejarlo en la piel entre 6-8 horas) cada 24-48 horas durante 1-3 semanas.
    Si se produce irritación de la piel aplicar una crema de hidrocortisona al 1% 2 veces al día.
    La iontoforesis es muy útil en esta localización por lo que puede ser considerada incluso de primera elección. Son necesarias 3-4 sesiones por semana de 20-45 minutos. Se suelen precisar de 6 a 10 tratamientos. Si se produce sequedad de piel, esta suele mejorar con cremas emolientes y a veces es preciso el uso de crema de hidrocortisona al 1%.
    Si con el tratamiento tópico o la iontoforesis no se mejora se pueden aplicar inyecciones de toxina botulínica. En la hiperhidrosis plantar es más dolorosa.

    En la hiperhidrosis palmar si no hay mejoría con las medidas previas se puede intentar medidas quirúrgicas con resección glandular o simpatectomía endoscópica. No recomendada en la hiperhidrosis plantar por el riesgo de disfunción sexual.
Iontoforesis. La técnica consiste en introducir iones de sales solubles en la piel a través de corrientes eléctricas. El paciente pone las manos o los pies en una vasija llena de agua a través de la que pasan dichas corrientes. Se cree que las partículas iónicas obstruyen los conductos glandulares y los cambios eléctricos alteran la secreción glandular. Se suelen realizar sesiones de unos 20-35 minutos 3-4 veces por semana hasta conseguir el objetivo. El mantenimiento suele ser con una sesión quincenal. Está contraindicado en portadores de marcapasos, embarazadas, portadores de prótesis, clavos y placas. Se deben retirar los objetos metálicos antes de cada sesión. Como efectos secundarios puede haber irritación, sequedad y descamación de la piel. Su eficacia aumenta si lo asociamos a otras terapias tópicas.

Toxina botulínica. Es una neurotoxina producida por el Clostridium botulinum. La toxina botulínica inhibe la producción de sudor porque bloquea de forma temporal la inervación simpática de las glándulas ecrinas al impedir la liberación de acetilcolina.
Se inyecta diluida en suero fisiológico y la técnica es dolorosa por lo que previamente se suele anestesiar o aplicar hielo antes y después de la inyección para disminuir el dolor.
Los efectos comienzan a notarse de 2 a 4 días después y la sintomatología remite a la semana en un 60-90% de los pacientes para la hiperhidrosis palmo-plantar  y del 95% para la axilar con una duración del efecto entre 4-8 meses. En caso de ser eficaz serán necesarias nuevas infiltraciones para mantener los resultados. Se ha visto que algunos pacientes producen anticuerpos contra la toxina por lo que los tratamientos posteriores no serían eficaces y para evitarlo hay que utilizar la dosis mínima eficaz y que los intervalos entre las infiltraciones sean mayores a los 3 meses.

Tratamiento quirúrgico.  Simpatectomía torácica por vía endoscópica. La cirugía sólo se debe utilizar cuando no hayamos obtenido resultados con los tratamientos conservadores y siempre que se hayan tenido en cuenta los efectos secundarios. La simpatectomía torácica endoscópica consiste en la destrucción del ganglio simpático mediante escisión, pinzamiento o ablación con laser o cauterización para la hiperhidrosis palmar se realiza la ablación bilateral de los ganglios simpáticos T2-T3, si es por hiperhidrosis axilar se amplía a T4 . En la hiperhidrosis plantar no es aconsejable realizar la extirpación bilateral de los ganglios simpáticos lumbares (L2) ya que un efecto secundario en el varón es la impotencia eyaculadora. La principal limitación de esta técnica es la aparición de una hiperhidrosis compensatoria en el tronco y las extremidades inferiores. Este método es eficaz para la hiperhidrosis local (axilar, palmar, plantar …) intensa

Para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar se pueden utilizar otras técnicas quirúrgicas como la cirugía local con escisión directa o un curetaje del tejido subcutánea o una liposucción elimnado así las glándulas sudoríparas ecrinas en la zona.

Tratamiento sistémico. El tratamiento de las formas localizadas de hiperhidrosis se basa fundamentalmente en la toma de fármacos anticolinérgicos a baja concentración que actúan bloqueando el efecto de la acetilcolina sobre las glándulas sudoríparas. No es un tratamiento muy utilizado por los molestos efectos secundarios como la sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria o glaucoma.

Actualizado el 31 de Julio de 2013

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