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domingo, 14 de julio de 2013

Úlceras por presión

Las úlceras por presión son aquellas lesiones producidas en la piel por falta de riego sanguíneo en una parte del cuerpo por la presión continuada y mantenida en el tiempo entre una superficie externa y un plano óseo.
Los ancianos inmovilizados con vida cama-sillón son los que tienen más riesgo de poder tener úlceras por presión al depender de terceras personas para su movilización.  Nunca debe subestimarse la importancia o gravedad de una úlcera por pequeña que parezca.

En cuanto a la localización las úlceras pueden aparecer en cualquier lugar donde haya piel sobre una prominencia ósea pero la mayor parte de las veces ocurren en nivel inferior corporal (pelvis o piernas).

¿Cuáles son las causas que las producen?

Los cambios fisiológicos que se producen en la piel de los ancianos suponen una predisposición para las lesiones; reducción del flujo sanguíneo, pérdida de elasticidad de la piel, adelgazamiento del tejido subcutáneo, disminución de terminaciones nerviosas…
Úlceras por presión. Tratamiento
Factores predisponentes:
La presión actúa directamente sobre las prominencias óseas produciendo necrosis de todas las capas tisulares. La presión transitoria produce un eritema pasajero y sería el daño inicial que es reversible pero si la presión se prolonga se produciría un eritema permanente.
La humedad puede macerar los tejidos por lo que hay mayor predisposición a la erosión y úlceras cutáneas.

La fricción repetida sobre prominencias óseas puede producir isquemia. La movilización inexperta de los pacientes encamados con dificultad para ser levantados ágilmente puede producir desgarros de la piel.

¿Cómo se clasifican?

Las úlceras por presión se clasifican en cuatro etapas o estadios evolutivos:
Grado 1. Eritema(inflamación de la piel de color rojizo) que no palidece en piel intacta. Es la lesión  anticipadora de las úlceras por presión.
Grado 2. Pérdida parcial de capas de la piel.
Grado 3. Pérdida de todas las capas de la piel que afecta al tejido subcutáneo.
Grado 4. Lesiones más profundas de todas las capas que llegan a músculo o hueso. Las úlceras en esta fase pueden complicarse con osteomielitis (infección ósea), artritis séptica o sepsis generalizada.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

  • Déficit del estado nutricional (hipoproteinemia, anemia y deshidratación)
  • Alteración de la sensibilidad.
  • Incontinencia tanto urinaria como fecal
  • Disminución del nivel de conciencia con la consiguiente dificultad en la movilidad.
  • Alteraciones en la circulación (enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca …)
  • Alteraciones respiratorias con disminución de la oxigenación de tejidos.
  • Administración de algunos medicamentos como quimioterápicos, corticoides …
  • Mal estado de la piel debido a maceración por mala higiene, traumatismos previos …
  • Inmovilización postoperatoria sobre todo traumatológicas y principalmente de fractura de cadera.
  • Escasez de personal que realicen cambios posturales.

¿Cómo se puede prevenir?

Las medidas preventivas van orientadas a :
  1. Reducir la presión. La medida más importante es realizar cambios posturales que debe ser cada 2-4 horas según diversos factores. Se debe rotar de boca arriba, boca abajo, sobre el costado derecho e izquierdo. Es útil ayudarse utilizando almohadas. Además de los cambios posturales hay otros productos que ayudan a disminuir la presión  en las principales zonas de riesgo. Este material se puede utilizar como complemento, no para suplir los cambios posturales:
    • Soporte textil antidecúbito tipo mullipel (borreguillo). Disminuye la presión sobre la superficie externa contra el cuerpo, aminora el roce de la piel contra dicha superficie, actúa como empapador absorbiendo la orina y mantiene la piel seca.
    • Colchón de aire con presión alternante. Compuesto por una serie de cámaras neumáticas que se inflan y desinflan alternativamente por medio de un motor, alternando de esta manera los puntos de presión del paciente contra la cama.
    • Colchón de agua. Compuesto de material de plástico o goma, el cual una vez lleno de agua redistribuye el peso del cuerpo de forma uniforme por la totalidad de la superficie corporal, eliminado los puntos de riesgo que suelen soportar la mayor parte de la presión como los talones, sacro …
    • Colchones de espuma. Compuestos de espuma enrollada que alivian la presión. Son menos eficaces que los anteriores.
    • Colchones de látex. Disminuyen la presión en puntos de riesgo proporcionando una superficie más cómoda que el colchón convencional.
    • Anillos tipo donut para aliviar la presión. Empleados en la prevención de lesiones del sacro e isquion pero prácticamente en  por el riesgo de isquemia que producen.
    • Protecciones locales fabricadas con espuma o mediante venda y algodón para proteger talones, codos, rodillas …

  2. Cuidados de la piel. La piel anciano es muy frágil y realizar un examen cuidadoso es muy importante en la prevención.  Los cuidados de la piel comienzan con un buen lavado diario con agua y jabón neutro para eliminar sustancias que puedan irritar la epidermis. El secado debe ser minucioso sobre todo en los pliegues cutáneos para evitar humedad y la posterior maceración del tejido. Después hay que hidratar la piel para evitar que no se resquebraje por una excesiva sequedad. Es importante prevenir las lesiones por fricción durante el baño o los cambios posturales que originen microlesiones que comprometan la integridad de la piel.
    • Los pacientes que vayan a estar sentados en un sillón o con la cama incorporada mas de 30º deben tener un obstáculo que frene el deslizamiento del cuerpo hacia abajo, previniendo la ulceración de la zona glútea.
    • La aplicación de un masaje puede estar recomendado para aumentar la afluencia de sangre y nutrientes y puede utilizarse un alcohol alcanforado sobre todo en zonas de apoyo o una crema hidratante.
    • La cama y el sillón deben estar secos, sin arrugas y limpios.
      Úlceras por presión. Tratamiento
  3. Nutrición adecuada.  Una buena nutrición es importante para la prevención de las úlceras y para la recuperación de las que haya. Es importante una dieta rica en proteínas, vitaminas, hierro, ácido ascórbico o cinc. Se recomiendan comidas poco copiosas y frecuentes con ingesta de abundantes líquidos (agua, zumos, leche …).

¿Cuál es el tratamiento?

No existe un tratamiento único y eficaz de las úlceras por presión sino que dependerá de la extensión, localización, evolución y la experiencia personal.  La mayoría de las heridas tienden a la curación espontánea aunque a veces el proceso es muy lento y se ve frenado por complicaciones como infecciones.
Las acciones a realizar tiene por objeto:
  • Desbridamiento del tejido necrótico o purulento.  Son las acciones que se realizan para eliminar el material necrótico que hay en el lecho de la úlcera y que dificulta la reparación y revascularización. Hay varios métodos de desbridamiento; el quirúrgico, enzimático (aplicación de pomadas con enzimas que actúan sobre la úlcera destruyendo la zona necrosada sin afectar al tejido sano) o autolítico mediante productos como hidrocoloides, alginatos y geles (la hidratación de la úlcera, fibrinólisis y acción de enzimas endógenas produce desbridamiento pero es más lento que los otros).
  • Favorecer el proceso de granulación y epitelización. Después de la limpieza de la úlcera y el desbridamiento del tejido necrótico se debe de favorecer la formación de tejido de granulación y la correcta epitelización. Para esto se pueden  utilizar pomadas enzimáticas (pomada de colagenasa, de fibrinolisina y desoxirribonucleasa), pomadas cicatrizantes, pomadas bacteriostáticas-bactericidas (antibióticos), geles, polvos o gránulos y apósitos. Los apósitos son un material terapeútico que se aplica sobre la lesión.  La cura oclusiva se basa en mantener la úlcera húmeda gracias a las propias secreciones que esta segrega ya que el acúmulo del exudado ayuda a desintegrar el tejido necrótico y favorece la cicatrización. Hay diversos tipos de apósitos:
    • Apósitos hidrocoloides tanto oclusivos como semioclusivos. Se utilizan en lesiones superficiales o profundas (en este caso asociado a otros productos que rellenen la cavidad y sólo cuando el exudado sea escaso o nulo).
    • Apósitos de hidrogeles. Se presentan en forma de láminas húmedas, láminas de gel seco y granulados. Se utilizan en lesiones poco exudativas profundas o cavitadas. Para el desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a colagenasa.
    • Apósitos de poliuretano. Se emplea en lesiones en fase de granulación, no exudativas. También se usa para prevención de fuerzas de roce.
    • Apósitos de alginato cálcico. Son muy absorbentes. Se utiliza en lesiones exudativas especialmente profundas y cavitadas.
    • Apósitos que absorben los malos olores con carbón activado.
Según el grado de las úlceras el tratamiento varía:
  • Úlceras grado 1. Evitar la progresión de la úlcera mediante la colocación de un apósito extrafino, observación y protección de los puntos de presión, valoración de incontinencias y realización de cambios posturales. Limpieza con agua y jabón y/o solución salina fisiológica. Aclarar y secar bien la zona sin restregar. Estimular la circulación con masajes y friegas con crema hidratante. Después esperar 1-2 horas para que se absorba bien la crema hidratante.
  • Úlceras grado 2. Evitar la progresión de la úlcera mediante valoración de los puntos de presión, valoración de incontinencias, realización de cambios posturales y utilización de cojines y protectores. Hay que realizar limpieza con agua y jabón y/o solución salina fisiológica. Secado de la herida con gasa estéril y colocar después apósitos que proporcionen un ambiente húmedo a la herida.
  • Úlceras grado 3. Evitar la progresión de la úlcera mediante protección de los puntos de presión, valoración de incontinencias, realización de cambios posturales y utilización de protectores o cojines. Hay que realizar limpieza de la herida con agua y jabón y/o solución salina fisiológica y secado con gasa estéril. Si hay placa necrótica seca se pueden poner apósitos hidrocoloides, hidrogeles o pomadas enzimáticas durante unos días para facilitar el posterior desbridamiento con bisturí o hasta conseguir eliminar la placa necrótica. Si existe tejido esfacelado colocar apósitos de hidrocoloides, hidrogeles o pomadas enzimáticas hasta conseguir el desbridamiento y favorecer el crecimiento de tejido de granulación. Si hay tejido de granulación utilizar apósitos de hidrocoloides, espumas o alginatos que absorban el exudado a la vez que evitan que el lecho de la úlcera se deshidrate.
  • Úlceras grado 4. Evitar la progresión de la úlcera mediante protección de los puntos de presión, valoración de incontinencias, realizar cambios posturales y utilizar protectores o cojines. Si la necrosis llega hasta el hueso tiene que ser valorada por un cirujano. Si la necrosis llega hasta el músculo valorar la posibilidad de recoger una muestra para realizar cultivo con antibiograma. Realizar limpieza de la herida con agua y jabón y secado posterior de la herida con gasas estériles. Realizar desbridamiento de la úlcera de forma quirúrgica o enzimático.
Actualizado el 14 de Julio de 2013

Todo el contenido de esta página web es puramente informativo. Siempre que tenga alguna duda debe consultar su caso con un profesional sanitario.

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