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viernes, 19 de julio de 2013

Tos crónica

La tos es un mecanismo protector de la vía respiratoria cuya finalidad es expulsar secreciones u otras partículas extrañas del árbol traqueobronquial.

¿Qué tipos de tos hay?

Según la duración la tos se clasifica en:
  • Tos aguda. Duración inferior a 3 semanas. Es la más frecuente y suele deberse a una infección respiratoria o a una reagudización de una patología crónica conocida como el asma o la insuficiencia cardiaca.
  • Tos subaguda. Duración entre 3 y 8 semanas.
  • Tos crónica. Si dura más de 8 semanas.
 La tos ligada a infecciones respiratorias altas (postinfecciosa) puede persistir hasta 8 semanas después de la resolución del cuadro  por lo que algunos autores consideran este tiempo el mínimo para considerar la tos como crónica.
La tos crónica es un síntoma muy frecuente, la pueden presentar entre un 14-40% de adultos no fumadores.

¿Qué causa la tos?

  • Tabaquismo. Es la causa más frecuente de tos crónica.
  • Goteo nasal posterior (rinitis o sinusitis). Los pacientes suelen tener sensación de líquido que desciende por la faringe posterior acompañado de tos con rinorrea y congestión nasal.
  • Hiperreactividad bronquial ya sea reversible como el asma o irreversible como la bronquitis crónica.
  • Reflujo gastroesofágico. Suele ir asociado a regurgitación de la comida, pirosis, sabor amargo de la boca y molestias abdominales.
  • Fármacos como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) como el enalapril, captopril, lisinopril …
  • Bronquiectasias (dilatación de los bronquios). Suelen presentar tos con expectoración mucopurulenta abundantes.
  • Carcinoma de pulmón.
  • Patología pulmonar intersticial como la fibrosis y el edema de pulmón
  • Tos postinfecciosa. Los dos meses posteriores a la infección puede haber una tos transitoria y autolimitada en este  tiempo por una hipersensibilidad de los receptores de la vía aérea a los irritantes inhalados.
  • Tos psicógena. Es un diagnóstico de exclusión después de haber descartado todo lo previo. Suele presentarse en personas con problemas emocionales o de estrés.
La tos seca también puede desencadenarse por la sequedad de las vías respiratorias por el descenso de la humedad secundaria al uso de la calefacción en las viviendas.

¿Cómo se diagnostica?

Para el diagnóstico lo principal siempre es la historia clínica (conocer hábitos, exposición ambiental, toma de fármacos, antecedentes de alergias, asma, contacto con pacientes con tuberculosis, saber el patrón de la tos y cuando empeora, síntomas asociados …) y la exploración física.
Las pruebas complementarias en la tos crónica sólo son necesarias para un grupo de pacientes y serían:

Tos. Tos crónica.  Tratamiento de la tos
  • Radiografía de tórax. Suele ser normal en procesos extrapulmonares, tabaquismo o asma y sirve para excluir lesiones tumorales o la fibrosis pulmonar.
  • Radiografía de senos paranasales y lateral de cavum. Si se sospecha goteo nasal posterior o sinusitis.
  • Espirometría con test broncodilatador. Para descartar bronquitis crónica o asma.
  • Mantoux, estudio citológico y microbiológico del esputo. La baciloscopia puede orientar a un proceso maligno o infeccioso.
  • pHmetría esofágica de 24 horas. Para descartar reflujo gastroesofágico.
  • TC torácico y fibrobroncoscopia.


¿Cómo se trata la tos crónica?

El modo de actuar ante una tos crónica es:
  • Identificar y tratar la causa subyacente.
  • Eliminar o reducir los irritantes como el tabaco.
  • Mantener una humedad ambiental adecuada para lo que puede ser útil el uso de un humidificador.
  • Mantener la hidratación adecuada con consumo de al menos 2 litros de líquido al día.
Hay dos tipos de tratamientos según si se conoce la causa o no que produce la tos.

Tratamiento específico (si se conoce la causa):
  • Síndrome de goteo posnasal.  En la rinitis alérgica hay que evitar los desencadenantes ambientales y utilizar corticoides nasales y antihistamínicos no sedantes (cetirizina, loratadina ). Si no responde a este tratamiento se puede utilizar antihistamínicos sedantes (clorfeniramina, clemastina, bronfeniramina) y descongestionantes.  La rinitis no alérgica se trata con antihistamínicos y descongestionantes (seudoefedrina). Si no hay respuesta a este tratamiento puede pautarse bromuro de ipratropio o añadir un corticoide nasal.
  • Asma. Se deben eliminar los alérgenos e iniciar tratamiento con agonistas beta 2 de corta duración inhalados (salbutamol, terbutalina) para el control de los síntomas con o sin corticoides inhalados que son los fármacos más eficaces (budesonida, beclometasona …). Si no se controlan los síntomas también se pueden utilizar agonistas beta 2 de larga duración .
  • Reflujo gastroesofágico.  Son muy importantes los hábitos higiénicos como perder peso, no tomar alimentos 2 horas antes de acostarse, evitar alimentos con grasa, café, alcohol, chocolate, cítricos y elevar el cabecero de la cama. En cuanto al tratamiento farmacológico se pueden usar antagonistas H2 como ranitidina o famotidina, inhibidores de la bomba de protones como omeprazol, pantoprazol …, antiácidos , procinéticos como cisaprida o domperidona.  La respuesta terapéutica de la tos es muy lenta y no se detecta mejoría hasta pasados 2-3 meses de iniciar el tratamiento debiendo mantenerse entre 3-6 meses.
  • Tos por hiperreactividad bronquial postinfecciosa. Se usan agonistas beta 2 de corta duración inhalados y si no hay respuesta corticoides inhalados.
  • Tos inducida por IECAS (inhibidores del enzima convertidor de angiotensina).  Al suspender el fármaco suele desaparecer la tos.
  • Bronquitis crónica. Lo único que hace que detenga la progresión de la enfermedad es la suspensión del hábito tabáquico. Pueden utilizarse agonistas beta 2 como salbutamol, anticolinérgicos inhalados como el bromuro de ipratropio …
Tratamiento  sintomático o  inespecífico. Es aquel que elimina el reflejo de la tos sin eliminar la causa o el mecanismo patógeno implicado. El tratamiento sintomático con antitusígenos se considera clínicamente útil cuando disminuye la frecuencia e intensidad de la tos de forma significativa. Estaría indicado cuando la causa de la tos no se conoce o cuando la tos no desaparece con un tratamiento específico. El objetivo suele ser evitar complicaciones como dolor musculo-esquelético, insomnio, agotamiento, neumotórax o rotura de venas conjuntivales de accesos  de tos.

¿Cómo se clasifican los fármacos para la tos?

De acción periférica. Reducen la irritación local en el tracto respiratorio. Suprimen la tos por anestesia de los receptores.  El bromuro de ipratropio es más empleado como broncodilatador que como antitusivo.  El benzonatato es útil para el tratamiento de la tos asociada a procesos respiratorios agudos y crónicos. Se puede utilizar junto con dextrometorfano para la tos rebelde que no mejora con una única terapia.  El guaimesol , el iodopropilideno glicerol se pueden usar en bronquitis aguda o crónica. La combinación de dexclorfeniramina maleato con pseudoefedrina se utiliza en catarros.
De acción central. Actúan sobre el centro superior de la tos y aumentan el umbral para estimular el centro de la tos. Hay dos grupos:
  • Narcóticos: La codeína es el antitusivo opioide de acción central de elección.  Es un fármaco que se usa sólo o en combinación con otros fármacos antitusivos para el tratamiento sintomático de la tos no productiva y para la tos intensa que es refractaria a los fármacos antitusivos no narcóticos. Los posibles efectos secundarios son estreñimiento, sedación, nauseas, mareo … En este grupo también estarían la hidrocodona, morfina, metadona, meperidina …
  • No narcoticos. El dextrometorfano tiene una eficacia similar a la codeína pero sin los efectos secundarios depresores del sistema nervioso central que tiene la codeína. Es una alternativa en niños y en pacientes que se quieran evitar los posibles efectos sedantes. Se usa como tratamiento de la tos irritativa , no productiva asociada a infecciones virales de vías respiratorias altas o irritantes químicos. También se usa para el tratamiento de la tos crónica no productiva. La levodropropicina es también un antitusivo eficaz. Los antihistamínicos (difenhidramina, cloperastina, astemizol, prometazina, terfenadina …) tienden a eliminar las secreciones que contribuyen a provocar la tos en los pacientes con rinitis alérgica, sinusitis, o díndrome de goteo posnasal. La folcodina, el dimerfonano, noscapina, caramifeno … también se puede utilizar en tos no productivas.
En cuanto a los mucolíticos o expectorantes (acetilcisteina, ambroxol, carbocisteina, bromhexina …) pueden ser útiles en pacientes con esputos viscosos y que tengan dificultad para expectorarlos.

Los fármacos más útiles para suprimir la tos son los antitusivos narcóticos como la codeína que actúan sobre el centro de la producción de la tos para suprimirla.
Actualizado el 19 de Julio de 2013

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