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viernes, 26 de julio de 2013

El duelo. Superar la pérdida de un ser querido

El duelo es un proceso de adaptación emocional que surge ante la pérdida por fallecimiento de una persona querida (más frecuentemente un hijo o cónyuge). 

¿Qué tipos de duelo hay?

Duelo fisiológico. Es el malestar natural que siente una persona ante la pérdida de un ser querido.
En apoyo a los familiares y amigos de las víctimas del accidente de Santiago


Duelo patológico. Ocurre cuando no se consigue lograr la aceptación de la pérdida y la persona es incapaz de seguir adelante con su vida sin un tratamiento médico. Según algunos autores este se puede dividir en:
  • Duelo crónico. Suele ser un duelo que evoluciona bien pero de duración prolongada. En nuestro contexto cultural la duración suele ser mayor de 2 años. La persona es incapaz de rehacer su vida que gira alrededor de la pérdida. Es más frecuente en personas dependientes. 
  • Duelo retrasado. Hubo una reacción emocional con la pérdida pero fue insuficiente.
  • Duelo exagerado. Se caracteriza por una intensidad mayor de la esperada llegando a producir conductas desadaptativas. El más frecuente es el que se encadena con una depresión.
  • Duelo enmascarado. El paciente tiene síntomas que le producen dificultades pero no los relaciona con la pérdida.
  • Síndrome de pérdida inesperada. Se produce un estado shock prolongado y suele producirse cuando la muerte es repentina. Se considera patológico si el estado de shock dura más de 3 semanas.
  • Síndrome de duelo ambivalente. En esta la persona se alegra y se entristece  por la pérdida, al principio suele haber sensación de alivio y los sentimientos de dolor tardan en aparecer. Suele suceder en situaciones complejas como abusos y maltrato.

¿Cómo se manifiesta el duelo?

Generalmente la persona cercana al fallecido suele tener un sentimiento de profunda desolación y a menudo se agarra con desesperación al fallecido para llorar su muerte. Otras veces puede suceder lo contrario y parecer como alguien vacío, aislado e indiferente. Otras personas pueden manifestar agresividad y todas estas reacciones pueden ser normales.Las m anifestaciones del duelo normal en una persona son:

  • Sentimientos. Tristeza, enfado, autorreproche, ansiedad, soledad, impotencia, insensibilidad …
  • Sensaciones físicas. Vacío de estómago, opresión en el pecho, falta de aire, debilidad muscular, falta de energía …
  • Cognitivas. Incredulidad, confusión, preocupación, alucinaciones …
  • Conductas. Trastornos del sueño, trastornos alimentarios, aislamiento social, soñar con el fallecido, suspirar, hiperactividad, llorar, llevar consigo objetos que le recuerdan al fallecido.
Para aceptar la realidad de la pérdida hay que expresar los sentimientos, sentir dolor, aprender a vivir sin el fallecido y recuperar el interés por la vida y por los vivos. 
Ver el cadáver y despedirse de él ayuda a aceptar la realidad de la pérdida, hay que dejar que la familia esté con él el tiempo preciso. 

¿Cuáles son las fases del duelo?

El duelo tiene unas etapas, aunque no es necesario atravesar cada una de las etapas para superar el dolor. Lo normal es que la persona pase por distintas emociones y adopte diferentes comportamientos según la fase:
  1. Impacto o crisis. Esta fase dura hasta que se asimila el golpe (horas o días). En esta fase la persona suele estar en estado de shock y suele presentar un llanto desconsolado, gritos y le tiembla todo el cuerpo. Luego se queda inmóvil. Puede suceder que la persona además de encontrarse en estado de shock sea incapaz de entender lo que pasó. En esta etapa también hay un tiempo de confusión e incredulidad.
  2. Aflicción o turbulencia afectiva. En esta fase puede haber un periodo de búsqueda de la persona perdida que puede provocar actitudes como:
    • Desolación. En la fase de búsqueda todas las emociones experimentadas por la persona son dolorosas, presentando además de una profunda tristeza síntomas como agitación, vómitos, alteraciones del sueño … Cuando pasa tiempo el sentimiento de desolación se difumina y las crisis de llanto se pueden contener con más facilidad.
    • Desesperación. Posteriormente la persona en duelo se da cuenta de que no puede cambiar la situación.
    • Culpabilidad. Las personas en duelo pueden sentirse culpables por actos o palabras intercambiadas con el fallecido antes de la muerte, a veces estos sentimientos pueden estar justificados o no. En general comprender la situación suele ayudar a superarla. Hay que intentar no acrecentar los sentimientos de culpa y no hacer comentarios que aumenten esa sensación de culpa.
    • Miedo. A veces la persona cercana al fallecido puede tener angustia por las situaciones de incertidumbre que le puedan rodear como su futuro, su situación económica…
    • Malestar. Hay personas que intentan no expresar su dolor ni exteriorizar sus sentimientos y esto puede dificultar la evolución del duelo y llevar al paciente a aislarse agravando su situación. También puede suceder que la persona en duelo no se sienta cómoda en su nueva situación por ejemplo una viuda en compañía de parejas.
    • Cólera. Es una reacción normal en esta situación. La cólera o rabia puede ir contra los profesionales sanitarios, contra el destino, contra Dios  o incluso contra el difunto. En estos casos es muy importante reconocer lo que siente el sujeto, reconfortarlo, comprenderlo y no juzgarlo.
    • Negación. Este sentimiento suele aumentar al principio y luego desaparecer gradualmente hasta la aceptación de la defunción pero si la actitud de negar la realidad persistiera el duelo puede llegar a prolongarse y convertirse en patológico.

  3. Fase de aceptación. En general el paso del tiempo suele producir una aceptación de la nueva situación. La aceptación es un tipo de adaptación y esta es la clave en la resolución del duelo. Esta fase puede ser mas compleja en algunas situaciones:
    • Si no aparece el cuerpo como en casos de naufragio o desapariciones ya que la esperanza de un posible retorno continua existiendo.
    • Si la relación con el difunto fue ambivalente (querida y odiada a la vez). En estos casos suele agravarse si no se ajustaron cuentas con el difunto.

  4. Fase de resolución o reintegración. Es una fase larga y difícil que coincide con la aceptación progresiva de la muerte y el cambio del ánimo del superviviente. Durante este periodo puede haber altibajos  y recaídas. El dolor con el tiempo se atenúa y se empieza a mirar al futuro y a hacer planes.
Se puede considerar que el duelo está resuelto cuando la persona es capaz de recordar al fallecido y la historia compartida con afecto sereno (pena sin dolor) e invertir sus emociones en la vida y en los vivos. 
El duelo puede no evolucionar en cualquiera de sus etapas ya sea en la fase de shock, negación, culpa …

¿Cuáles son los factores de riesgo para la evolución a duelo complicado?

Factores de riesgo de evolución a duelo complicado:
  • El tipo de muerte. Peor evolución si la muerte ha sido causada por el superviviente, si la muerte ha sido dolorosa y si ha sido repentina.
  • Características del superviviente. Suelen evolucionar peor personas con baja autoestima, inseguras y si tienen dificultad para expresar sus sentimientos.  Si hay antecedentes de enfermedad mental previa o incapacidad física y si hay duelos previos sin resolver.
  • Características de la relación. Si la relación con el fallecido era de dependencia. Si el fallecido era el cónyuge o hijos menores de 20 años. Si la muerte es de un progenitor dejando hijos pequeños.
  • Circunstancias sociales. Si el superviviente está en situación de desempleo, bajo nivel económico, niños pequeños en casa, si se mantiene escasa relación con la familia.

¿Cómo actuar?

  • Facilitación del ritual funerario. El protagonista pasivo de este es el difunto y los activos los supervivientes. Este paso facilita la despedida del ser querido.
  • Apoyo y consejo para lograr aceptar la pérdida. Afrontar y elaborar el dolor y el duelo facilitando la expresión emocional (llanto, rabia …).  Es conveniente explicar que sentir dolor y tristeza es normal y sano y que el llanto, la falta de energía o pensamientos constantes sobre el difunto son normales. Se recomienda que entre los miembros de la familia comenten las circunstancias que rodearon la muerte, rememoren momentos pasados y hablen abiertamente de los sentimientos de tristeza, culpa, rabia sin excluir a los ancianos ni a los niños. Aceptar la realidad de la pérdida lleva un tiempo y muchas personas necesitan repasar los acontecimientos una y otra vez en su mente antes de aceptar que la pérdida es real e irreversible. La dificultad es mayor en casos de muertes accidentales y sobre todo en desapariciones (secuestros, guerras, catástrofes) en los que la familia no puede aceptar la realidad porque no ha visto, tocado y enterrado el cadáver. En estos momentos mostrar empatía con el superviviente puede ser suficiente mediante contacto físico o palabras de consuelo. Cuando se ha logrado lo previo habrá que resituarse en la nueva vida teniendo en cuenta que el difunto está ausente, apoyándole para superar las dificultades que se le presenten que pueden ser gestiones administrativas, reorientación laboral, ayudas para viviendas o colegios. Ante una pérdida reciente no se deben tomar decisiones que produzcan cambios importantes en sus vidas como vender una casa, cambiar de trabajo … Aceptar el fallecimiento del ser querido no significa olvidarse de él pero hay que volver a disfrutar de la vida. Ante una nueva relación hay que aclarar que el objetivo no es reemplazar lo irremplazable. 
  • Terapia del duelo patológico. La terapia del duelo debe combinar un abordaje individual y familiar y deben tener la suficiente duración para poder expresar emociones y tener la recuperación posterior.
  • Tratamiento farmacológico. Medicalizar el sufrimiento no hace que este desaparezca sino que lo pospone.  En un duelo normal los ansiolíticos son innecesarios en la mayoría de los casos. Se pueden recomendar sólo en caso necesario para aliviar la ansiedad o el insomnio en momentos puntuales o periodos cortos de tiempo. En la fase aguda del duelo hay que mantener fuera del alcance del superviviente estos medicamentos en cantidades potencialmente letales. Los antidepresivos están contraindicados por su ineficacia en la tristeza propia del duelo pero si estarían indicados si se asocia a una depresión mayor.

Recomendaciones generales a seguir

  • Se deben conocer las etapas y duración del duelo
  • Intentar normalizar sentimientos y conductas
  • Mantener el contacto con los amigos
  • Hablar acerca de sus sentimientos con otras personas
  • Tratar de mantener sus responsabilidades diarias al día
  • Dormir suficientes horas, seguir una dieta equilibrada y hacer ejercicio regularmente
  • Evitar el alcohol
  • Regresar a la vida diaria habitual lo antes posible
  • Evitar tomar decisiones importantes de inmediato
  • Permitir que sus sentimientos de aflicción emerjan
  • Favorecer la capacidad de contención de la familia y red social

El duelo en el niño

El niño es mucho más vulnerable y frágil ante cualquier tipo de pérdida pero el niño mantiene unas relaciones conscientes o inconscientes con la muerte diferentes a los adultos:

En apoyo a los familiares y amigos de las víctimas del accidente de Santiago
  • Desde el nacimiento hasta los 18 meses la muerte es equivalente a la ausencia. Vida es equivalente a presencia.
  • En la etapa preescolar (hasta los 5 años) el niño comienza a tener noción del tiempo y este se asocia a eventos concretos. En estas edades la repercusión conductual del duelo no es tan importante como en niños mayores.
  • Entre los 5 y 10 años es cuando el niño tiene el concepto de muerte y el carácter de irreversibilidad y permanencia. 
  • Cuando la muerte del familiar sucede en la etapa de la adolescencia el traumatismo psíquico es mayor.
Los niños expresan su tristeza  más con el cuerpo y comportamiento que con las palabras y lo suelen manifestar en el colegio y en casa. Las semanas posteriores al fallecimiento es normal que los niños no estén tristes o crean que la persona fallecida aún vive. Si la persona fallecida era esencial para el niño (padres, hermanos …) la ira  o la culpabilidad pueden ser reacciones normales manifestándose como irritabilidad e incluso reacciones violentas hacia otros miembros de la familia.  La culpabilidad suele ser mucho más acusada en la etapa de la adolescencia sobre todo por no haber sido obediente, no mostrar su amor o no escuchar sus consejos. Posteriormente suelen manifestar tristeza o pena y puede durar varios meses y llegar incluso hasta 2 años.

Señales de alarma en el proceso de duelo de un niño:
  • Insomnio, pérdida de apetito o miedo a estar solo
  • Depresión prolongada
  • Imitación excesiva de la persona fallecida
  • Pérdida de interés por el juego y los amigos
  • Rechazo a ir al colegio o disminución de su rendimiento escolar
  • Expresiones repetidas del deseo de unirse al difunto

¿Cómo actuar?

Cuando muere uno de los padres suele ser el otro progenitor el que informa a los hijos del fallecimiento.  No es aconsejable esperar semanas o meses para dar la información porque el silencio puede hacer a los niños aumentar su sensación de culpabilidad relacionado con la curiosidad. Se debe explicar la muerte a los niños en términos sencillos y apropiados a su edad, dando respuestas a las preguntas y se les debe preguntar si quieren asistir o no al funeral y si asisten, los padres deben estar preparados para lo que puedan ver y escuchar. Se debe facilitar el regreso a la escuela y deben volver a jugar y reírse lo antes posible.

Actualizado el 26 de Julio de 2013

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