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viernes, 26 de julio de 2013

Cefalea. Dolor de cabeza. Jaqueca

Cefalea es un dolor de cabeza.

¿Qué tipos de cefaleas hay?

Las cefaleas pueden ser:
  • Primarias. Se consideran por si mismas una enfermedad,  no hay ningún sustrato anatómico ni causa que las justifique. Dentro de estas la más frecuente es la cefalea tensional y después la migraña (ambas son más frecuentes en sexo femenino). Otra cefalea primaria menos frecuente es la cefalea en racimos (más frecuente en el sexo masculino).
    • Cefalea tensional.  Es la cefalea primaria más frecuente y puede coexistir en personas migrañosas. La cefalea se caracteriza por tener un carácter opresivo, de intensidad leve o moderada y no suele interferir en las actividades de la vida diaria, localización bilateral, no se agrava con la actividad física, no suele acompañarse de nauseas ni vómitos y en ocasiones puede molestar la luz y el ruido. Puede asociarse a contracturas musculares.
    • Migrañas (ver migraña)
      Cefalea. Dolor de cabeza
    • Cefalea en racimos o tipo cluster. Es  un tipo de cefaleas caracterizado por la aparición de crisis de cefalea intensa, periorbitaria y unilateral que suele durar entre 15 y 180 minutos de duración, con una frecuencia de 1-8 crisis diarias generalmente nocturnas y asociadas a una serie de síntomas como inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, edema palpebral, ptosis (caída del párpado), miosis y sudoración de la frente y cara. Se presenta entre los 20 y 50 años.
    • Cefalea crónica diaria. Este término engloba diversos tipos de cefalea con unos rasgos comunes como la presencia de dolor de cabeza de forma diaria o casi diaria, largo tiempo de evolución y ausencia de síntomas de alarma. Es una cefalea primaria en la que aparece dolor de cabeza al menos 15 días al mes en los últimos 3 meses. Suele suceder en pacientes con historia de cefalea primaria episódica que presentan dolores de cabeza de baja intensidad, poco definidos y se entremezclan características de migraña y cefalea tensional.
  • Secundarias a alguna alteración orgánica, metabólica o anatómica. En estas la cefalea es un síntoma único o añadido a otros síntomas que se debe diagnosticar. En estos casos es de especial importancia descartar si es un proceso grave para lo cual hay unas señales de alarma que pueden ayudar como:
    • Cefalea de inicio brusco o coincidente con la realización de ejercicio
    • Cefalea acompañada de síntomas neurológicos no explicables por aura (ver migraña)
    • Cefalea de inicio reciente y evolución progresiva
    • Unilateralidad estricta en la localización de una cefalea 
    • Cefalea sin respuesta a tratamiento
    • Cefalea primaria que cambia sus características
    • Cefalea de novo por encima de los 50 años
    • Cefalea con fiebre y signos meníngeos (rigidez de nuca)
    • Cefalea que despierta por la noche e impide conciliar el sueño
    • Cefalea por abuso de analgésicos. En algunas clasificaciones se la considera una cefalea secundaria por considerar el abuso de la medicación la causa de la misma pero en otras se considera un tipo de cefalea crónica diaria. Es una cefalea que se presenta 15 días al mes durante al menos 3 meses con ingesta de fármacos (analgésicos, opiáceos, triptanes, derivados ergóticos, cafeína …) con una frecuencia mínima de 10 días al mes y que la cefalea empeora con la ingesta del fármaco y mejora tras 2 meses de la supresión del medicamento.

¿Cómo se diagnostica el tipo de cefalea?

Para el diagnóstico del tipo de cefalea es muy importante la historia clínica y la exploración física por parte del médico:
  • conocer el tiempo de evolución (en general las cefaleas de reciente aparición son más preocupantes)
  •  la forma de instauración (si la instauración es brusca podría ser secundario a un proceso hemorrágico agudo)
  • la intensidad del dolor no suele orientar ya que esto es una característica subjetiva. 
  • También es importante detectar si se desencadena con los esfuerzos físicos (podría indicar que es una cefalea secundaria).
La mayoría de las cefaleas  pueden ser diagnosticadas sin necesidad de realizar pruebas complementarias. Las pruebas complementarias hay que utilizarlas sobre todo si hay señales de alarma y las más útiles son la TC (tomografía computerizada) y resonancia magnética.

 ¿Cuál es el tratamiento de las cefaleas?

En el  tratamiento de las cefaleas primarias se busca la mejoría pero no la curación definitiva.
El tratamiento de las cefaleas secundarias es el del proceso subyacente que las produce.

Tratamiento de la cefalea tensional. Si se puede habría que modificar o eliminar los aspectos desencadenantes (estados de ansiedad, estrés, angustia o frustración).  Para el tratamiento de la crisis aguda se recomiendan los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco ..) . Hay que tener cuidado en la toma continuada de estos fármacos que pueden llegar a desencadenar una cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos.
Para el tratamiento preventivo la amitriptilina es el fármaco de elección.

Tratamiento de la cefalea en racimos.  Para el tratamiento de la crisis aguda es de elección la inhalación de oxígeno al 100% o sumatriptan subcutáneo.   En este tipo de cefalea el tratamiento preventivo debe iniciarse al inicio del brote y mantenerlo hasta estar 15 días sin ataques. Suele pautarse corticoides a dosis altas o sino verapamilo, litio …

Tratamiento de la cefalea crónica diaria.  El mejor tratamiento es la prevención y el correcto diagnóstico de las cefaleas episódicas primarias y evitar un posible abuso de analgésicos. Habría que realizar un :
  • Abordaje no farmacológico. El objetivo no es la curación sino la mejora (disminución de su frecuencia). Pueden ser beneficiosas técnicas de relajación, terapias cognitivas breves, acupuntura …
  • Abordaje farmacológico. Se basa en instaurar un tratamiento preventivo y otro para quitar la cefalea y debe ser similar a la cefalea primaria episódica de la que proceda (migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos). La amitriptilina es el tratamiento preventivo de elección en la cefalea tensional crónica  y también podría ser útil en la prevención de la migraña crónica. 
Tratamiento de la cefalea por abuso de analgésicos. Se debe explicar al paciente que el medicamento que está utilizando para su dolor de cabeza ha contribuido a cronificar su problema y que hay que suprimirlo. Si es posible es recomendable la supresión brusca del medicamento, esto podría provocar una cefalea más intensa de rebote a veces asociada a otros síntomas como mareo, nerviosismo, nauseas, vómitos ... Este cuadro de rebote no suele durar más de 2 semanas y durante este tiempo hay que pautar un tratamiento que suelen ser antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno, ibuprofeno ...) y antieméticos (para los vómitos) como metoclopramida o domperidona. En casos de estar implicados opiáceos (derivados de morfina), derivados ergóticos o benzodiacepinas puede intentarse tratamiento con prednisona y en casos de dependencia muy severa o fracasos previos puede ser necesario un ingreso hospitalario.
Actualizado el 27 de Julio de 2013

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