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miércoles, 26 de junio de 2013

Lumbalgia

La lumbalgia es un dolor en el dorso del tronco localizado entre el borde inferior de la última costilla hasta el final de ambos pliegues glúteos. La lumbalgia puede irradiarse por la cara posterior del muslo sin llegar a pasar el hueco poplíteo (parte posterior de la rodilla).
La lumbociática es el dolor que se irradia por debajo de las rodillas recorriendo el trayecto del nervio ciático pudiendo llegar hasta los dedos del pie.

Lo más frecuente es que la lumbalgia aguda inespecífica  se presente entre los 20 y 55 años con dolor en región lumbosacra que se puede irradiar a glúteos o muslos. El dolor suele ser de características mecánicas, es decir, empeora con la actividad física, mejora con el reposo y se incrementa a lo largo del día.

¿Cuál es la causa de la lumbalgia?

El 80% de las lumbalgias son de causa desconocida y no será posible establecer la etiología. En la mayoría de los pacientes no es posible encontrar una alteración estructural relevante que justifique los síntomas del paciente. La historia clínica va dirigida a reconocer el 20% de las lumbalgias de causa específica y para reconocer las señales de alerta que hagan sospechar la existencia de una enfermedad sistémica o un compromiso neurológico que pueda precisar tratamiento quirúrgico.
Las causas de lumbalgia:
Lumbalgia. Ciática
  • Causa mecánica. Inespecífica. Son el 80%, (como hemos indicado anteriormente)
  • Hernia discal. Son el 4%
  • Estenosis espinal. 3%
  • Fractura osteoporótica. 4%
  • Fractura traumática
  • Espondilolistesis
  • Infección (tuberculosis, brucelosis …)
  • Enfermedades inflamatorias sistémicas como espondilitis anquilopoyética, síndrome de Reiter … El dolor de origen inflamatorio tiene rigidez articular matutina, suele comenzar antes de los 40 años, hay limitación en todos los movimientos de la columna y suele haber otros síntomas como iritis, lesiones cutáneas, uretritis, colitis …
  • Tumoral. Tanto benignos (meningiomas, osteoma osteoide …) como malignos (mieloma múltiple, metástasis de mama, pulmón, próstata …)
Hay que descartar causas graves de lumbalgia sobre todo si hay déficit neurológico (pérdida de fuerza …) o síndrome de la cola de caballo que incluye dificultad al orinar, déficit neurológico progresivo, hipoestesia en silla de montar (ano, periné y genitales), incontinencia fecal y pérdida de fuerza en piernas con alteraciones de la marcha. 
Para buscar causas graves de lumbalgia se deben buscar unos signos de alarma.
Señales de alarma en una lumbalgia aguda:
  • Traumatismo severo o leve en pacientes osteoporóticos por sospecha de fracturas vertebrales.
  • Dolor constante, progresivo y sin características mecánicas.
  • Presentación en edades inferiores a 20 años o superiores a 55 años.
  • Antecedentes personales tumorales, pacientes con VIH o drogodependencia.
  • Pérdida de peso, mal  estado general
  • Deterioro neurológico (incontinencia de esfínteres, anestesia en silla de montar, déficit motor progresivo ..)
  • Toma de corticoides orales prolongada.
  • Limitación persistente y severa de la flexión lumbar
Después de haber valorado al paciente mediante la historia clínica y la exploración, aquellos en los que se crea que se trata de una lumbalgia crónica inespecífica, que serán la mayoría, no precisarán la realización de pruebas complementarias. La radiografía simple de columna lumbar de forma habitual en la lumbalgia aguda no se recomienda salvo que haya antecedentes de traumatismos, tratamiento previo con corticoides, pacientes mayores de 70 años o diagnóstico previo de osteoporosis. En pacientes con sospecha de afección grave (neoplasia, infección, hernia discal …) habrá que realizar una resonancia magnética o si no se dispusiera de la previa una TC (scanner) .
En cuanto al pronóstico no es habitual (si se ha descartado causa orgánica) que el curso de la enfermedad sea progresivo y conduzca a una incapacidad, la intensidad del dolor puede ser fluctuante con fases de remisión y reagudización y con un tratamiento correcto la posibilidad de mejorar es alta.

¿Cómo se clasifican las lumbalgias?

Las lumbalgias se clasifican según su duración en:
  • Lumbalgia aguda. Duración inferior a 2 semanas.
  • Lumbalgia subaguda. Duración superior a 2 semanas e inferior a 3 meses.
  • Lumbalgia crónica. Duración superior a 3 meses. La repetición de 3 ó mas episodios de lumbalgia aguda en un año se considera también lumbalgia crónica.

¿Cuál es el tratamiento de la lumbalgia?

Es importante tener la información adecuada de la enfermedad que incluye el diagnóstico, pronóstico y explicar las medidas terapéuticas para asumir la evolución y el tratamiento de la lumbalgia. En el 80% de los casos se desconoce la causa pero se puede tratar aunque puede haber recaídas sin que ello implique enfermedad grave.

Lumbalgia. Medidas físicas. Ejercicios
Medidas físicas. El reposo en cama más de 2 días se ha demostrado que es perjudicial en la evolución de la lumbalgia aguda. Se recomienda reposo relativo, disminuir la actividad física deportiva y laboral hasta mejoría. No se debe recomendar reposo hasta que el dolor desaparezca. En la lumbalgia crónica el reposo absoluto en cama está totalmente contraindicado. El pronóstico es mejor cuanto antes se incorpora la persona a su actividad habitual incluido el trabajo aunque persista el dolor.  A los 7-10 días de evolución de la lumbalgia cuando el dolor más intenso ha mejorado, el paciente debe comenzar con ejercicio aeróbico como caminar o nadar unos 3-5 minutos por sesión e ir aumentando progresivamente hasta llegar a los 20-30 minutos al menos 3 veces por semana. A veces puede ser preciso la toma de analgésicos (para quitar el dolor) antes de iniciar el ejercicio.  Los ejercicios específicos de la espalda para potenciar la musculatura flexora, extensora, abdominal y pélvica no se recomiendan hasta pasadas las 4 semanas tras la resolución del dolor más intenso pero pueden ser beneficiosos. Estos suelen ser más útiles si la lumbalgia se prolonga más de 6 semanas.
El uso de alzas o plantillas si las asimetrías de la longitud de las extremidades inferiores no ha demostrado que sean beneficiosas.
Tampoco hay evidencias en el uso de corsés o fajas lumbares para el tratamiento de la lumbalgia aguda.

Tratamiento farmacológico. Se deben tomar los analgésicos con una pauta fija y no a demanda. Se pueden utilizar:
  • Paracetamol. Suele ser el primero en recomendarse por su perfil de seguridad.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco …). Estos serían los más indicados por su menor potencial gastroerosivo.
  • Relajantes musculares (diazepan …). Parece mejoran el dolor pero no se deben mantener periodos superiores a 1 semana salvo excepciones por sus potenciales efectos secundarios (somnolencia, dependencia, mareo …).
  • Opiaceos menores (tramadol). Si no se responde a los tratamientos previos. Mejoran el dolor y la capacidad funcional a corto plazo.
  • Antidepresivos tricíclicos o heterociclícos a dosis bajas pueden estar indicados  como tratamiento coadyuvante haya o no depresión. Parece que mejoran el dolor pero no la capacidad funcional del paciente.
  • Infiltraciones. Las infiltraciones epidurales, facetarías, en puntos gatillo, intradiscales o esclerosantes tienen una evidencia limitada pero si la evolución no es buena pueden utilizarse.
Tratamiento quirúrgico.  La única indicación de tratamiento quirúrgico urgente es el síndrome de la cola de caballo. En caso de hernia discal con afectación radicular está indicada la cirugía si hay un déficit motor progresivo o un dolor que no responde con el tratamiento conservador.  En pacientes con lumbalgia crónica inespecífica no está indicado el tratamiento quirúrgico por no saber cual exactamente la estructura que produce el dolor pero en ocasiones cuando hay un dolor intenso e invalidante durante más de 2 años se interviene y suele realizarse una artrodesis (fijación de varias vértebras mediante una placa). 

Actualizado el 26 de Junio de 2013

Todo el contenido de esta página web es puramente informativo. Siempre que tenga alguna duda debe consultar su caso con un profesional sanitario.

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