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martes, 4 de junio de 2013

Esguince de tobillo

El esguince de tobillo es una lesión articular traumática aguda producida en general por una caída o torcedura de tobillo. Dependiendo de la intensidad del traumatismo, el daño puede ser desde solo una distensión de uno o varios fascículos del ligamento hasta la rotura completa produciendo gran inestabilidad de la articulación.
Es la lesión deportiva más frecuente ya que la mitad de los esguinces de tobillo se producen al practicar deportes como el futbol o el baloncesto.
Se estima que el 40% de los esguinces de tobillo pueden causar problemas crónicos como inestabilidad en la articulación, si no se tratan adecuadamente, aunque la mayoría de los esguinces son leves.

¿Cómo se produce un esguince de tobillo?

Esguince
El esguince del ligamento lateral es el más frecuente y se produce una torcedura del pie por inversión y flexión plantar (hacia adentro).
El esguince medial o del tobillo alto se produce por una torcedura  con eversión y flexión dorsal (hacia afuera) del pie.
En general cuando se habla de esguince de tobillo sin especificar se entiende que es del ligamento lateral que es el más frecuente y suele ser una persona que tiene un antecedente traumático por el que ha sufrido una torsión del tobillo con flexión plantar y rotación interna del pie.

¿Cuáles son los síntomas de un esguince?

Los síntomas suelen ser dolor, inflamación, hematoma e impotencia funcional. La rapidez de aparición y la intensidad de los síntomas junto con la dificultad para deambular o incluso del apoyo del pie se suele correlacionar con la gravedad de la lesión.

¿Qué tipos de esguinces hay?

Según el ligamento afectado:
Esguince. Ligamentos
  • Esguince lateral. Se afecta el ligamento lateral externo que está formado por tres ligamentos:el ligamento peroneoastragalino anterior que es el primero y a veces el único que se afecta, el ligamento peroneocalcaneo  y el ligamento peroneoastragalino posterior, este último sólo se afectará  frecuente ya que se produce por inversión del tobillo (torcedura del pie hacia dentro). Son el 85% de los esguinces de tobillo.
  • Esguince medial. Se afecta el ligamento deltoideo. La lesión de este ligamento suele asociarse a fracturas óseas y suele ser más grave. Son un 3-5% de los esguinces de tobillo.
  • Esguince alto del tobillo (de la sindesmosis). Hay tres ligamentos que unen el extremo distal de la tibia y peroné. Su lesión suele ir asociada a fractura proximal del peroné. Son un 10% de los esguinces de tobillo.
Según su gravedad:
  • Grado I (leve). Suele haber distensión del ligamento sin rotura, no hay inestabilidad de la articulación, ni impotencia funcional. El dolor y el edema son mínimos y el apoyo suele ser normal e indoloro.
  • Grado II (moderado). Hay una rotura parcial del ligamento. La inestabilidad de la articulación del tobillo es leve pero suele presentar dolor, edema y hematoma. El apoyo lo realiza con dificultad con limitación funcional.
  • Grado III (grave). Es la rotura completa del ligamento lo que produce una gran inestabilidad en la articulación. El dolor y el edema son intensos y también la presencia de hematoma. Produce una gran impotencia funcional siendo casi imposible el apoyo.

¿Cuáles son los factores de riesgo para sufrir un esguince?

Los factores de riesgo son:
  • Haber tenido un esguince previo y su inadecuada rehabilitación.
  • La inestabilidad de la articulación.
  • Edad avanzada
  • Sedentarismo
  • Realizar ejercicio físico en personas no entrenadas (deportistas de fin de semana)
  • Obesidad
  • Uso de zapatos con tacón o base estrecha.
  • Práctica de deportes como fútbol, baloncesto …

¿Es necesario realizar una radiografía?

Esguince. Inflamación
La probabilidad de fractura en un esguince de tobillo es baja y la radiografía se haría para descartar una fractura que las que se suelen asociar al esguince de tobillo son las de la parte distal del peroné o del quinto metatarsiano (en esguince lateral)  y en ocasiones más raras de la tibia y escafoides. Por lo que la realización de la radiografía dependerá sobre todo de la exploración física del paciente y del mecanismo de producción e intensidad del esguince.

¿Se puede complicar un esguince?

Asociadas al traumatismo:
  • Fracturas: Las más frecuentes serían de la parte distal del peroné, quinto metatarsiano y escafoides.
  • Síndrome del túnel del tarso: Se manifiesta como dolor y parestesias (hormigueo) en el arco longitudinal interno del pie. Se produce por el atrapamiento del nervio tibial posterior entre el maléolo tibial y el ligamento tarsiano.
  • Lesiones osteocondrales. Suelen afectar a la superficie del astrágalo produciendo dolor e incomodidad del tobillo. Pueden pasar desapercibidas si no se sospecha su existencia y pueden llegar a diagnosticarse hasta un año después del traumatismo. Habría que sospecharla en pacientes que no respondieron bien al tratamiento conservador.
Relacionadas con la evolución del esguince:
  • Distrofia simpaticorrefleja de Sudeck. Es una alteración vascular producida por la lesión. Clínicamente se manifiesta con aumento del dolor, persistencia de trastornos tróficos, limitación de la movilidad o cuando el apoyo va siendo progresivamente más doloroso y difícil.
  • Síndrome del seno del tarso: Dolor persistente entre el calcáneo y el astrágalo.
  • Inestabilidad articular crónica que es la que dura más de 6 meses y puede ser:
    • Inestabilidad funcional. El paciente tiene sensación de fallo articular sin que se aprecien alteraciones importantes en la exploración física ni radiológica.
    • Inestabilidad mecánica. Causada por laxitud de los ligamentos. Se valora mediante exploración física o con una radiografía de estrés.
  • Tenosinovitis crónica (sobre todo peroneal)

¿Cuál es el tratamiento de un esguince?

El objetivo del tratamiento es disminuir el dolor, la inflamación e intentar evitar recidivas.


  • Medidas iniciales (PRICE):
    • Protección (P) con un dispositivo de compresión (C)
    • Reposo (R) al menos 48-72 horas dependiendo de la gravedad de la lesión. Tras las primeras 48-72 horas se puede iniciar el apoyo progresivo tras realizar un tratamiento funcional en forma de vendaje elástico, vendaje funcional, tobillera con cordones y ortesis semirrígida.
    • Aplicación de hielo local (I). El hielo se cree que disminuye el dolor, el edema y reduce el tiempo de recuperación. Se recomienda aplicar hielo de forma intermitente (durante 10 minutos seguidos de 10 minutos de descanso durante 2 horas) mejor que durante 20 minutos cada 2 horas.
    • Elevación (E) del pie para facilitar el drenaje del edema


  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los AINES (ibuprofeno, diclofenaco …) por vía oral han demostrado ser útiles para el control del dolor e inflamación. Los AINES tópicos podrían también ser eficaces y seguros para combatir el dolor agudo durante 1 semana.
  • Inmovilización. Con escayola u ortesis (dispositivos externos o férulas que dan mayor seguridad).
  • Tratamiento funcional:
    Esguince. Vendaje

    • Vendaje elástico
    • Vendaje funcional (vendaje rígido adhesivo)
    • Tobillera rígida articulada
    • Tobillera semirrígida con cinchas estabilizadoras, de cordones, con valvas rígidas laterales o aircast.
    • Tratamiento fisioterapéutico . Este  está indicado sobre todo si persiste dolor durante varios meses y para prevenir recidivas.

  • Cirugía

  • El tratamiento varía en función del grado de esguince lateral:



  • Grado I:
    • PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) durante las primeras 24 horas.
    • AINES tópicos
    • Tobillera semirrígida o vendaje elástico
    • Ejercicios de flexoextensión los primeros días.

  • Grado II-III:
    • PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) las primeras 24 horas.
    • Ortesis de inmovilización durante 2 semanas.
    • Tobillera semirrígida y fisioterapia
    Valorar cirugía en esguince grado III en deportistas. En esguinces grado III si se opta por tratamiento conservador, tras una primera fase similar a los esguinces grado I-II se pautará un botín de escayola durante 6 semanas u ortesis semirrígida.


  • Inestabilidad crónica: Esta se presenta en un 10-20% de personas que han sufrido un esguince del ligamento lateral del tobillo. El tratamiento en principio será conservador con:
    • Fisioterapia para fortalecer la musculatura eversora del tobillo.
    • Tobillera semirrígida en deportistas.
    • Si el tratamiento conservador fracasa se puede realizar una reconstrucción quirúrgica del ligamento lesionado bien con plastias del propio ligamento o del tendón del músculo peroneo lateral corto.
    Parece que a corto plazo el tratamiento funcional consigue mejores resultados en la incorporación laboral, o a la práctica deportiva frente a la inmovilización. A medio plazo también parece que se tiene menos inestabilidad y limitación de la movilidad articular en pacientes que realizan tratamiento funcional frente a los tratados con inmovilización. Aunque en los ensayos de alta calidad sólo hay diferencia a favor del tratamiento funcional para la vuelta al trabajo.

    Los pacientes con esguince leve no precisarán revisión salvo los que persistan síntomas importantes después de 1-2 semanas. Se suele recomendar realizar las actividades normales en 1-3 semanas aunque en ocasiones sea recomendable utilizar muletas e ir cargando de forma progresiva según tolerancia. La práctica deportiva se iniciará en 6-8 semanas según desaparezca el dolor.
    Actualizado el 4 de Junio de 2013

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