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martes, 28 de mayo de 2013

Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es la afección del corazón por una desproporción entre el aporte del oxígeno que llega al corazón a través de las arterias coronarias y los requerimientos de este que son mayores, debido a arterioesclerosis de las arterias coronarias.
La cardiopatía isquémica  se puede manifestar clínicamente como un infarto de miocardio, angina de pecho, arritmias cardiacas, muerte súbita o isquemia silente. Estas formas clínicas pueden combinarse en un mismo individuo o sucederse a lo largo de la historia natural de la enfermedad.

Angina de pecho, cardipatía isquémica, infarto de miocardio, síndrome coronario agudo
El término síndrome coronario agudo incluye el infarto agudo de miocardio y la angina inestable aunque las clasificaciones actuales suelen diferenciar entre síndrome coronario agudo con ascenso del ST y  síndrome coronario agudo sin ascenso del ST.  Es una situación inestable, grave y potencialmente mortal.

Angina de pecho estable.  Es una de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica y se caracteriza por episodios transitorios de dolor torácico opresivo con irradiación preferente al brazo izquierdo. El dolor anginoso típico aparece con un esfuerzo físico y también empeora con el frío. En general el paciente presenta un umbral fijo de esfuerzo para que se produzca la angina cuando es estable y se caracteriza por no haber cambiado en el último mes. La causa suele ser una placa de ateroma estabilizada y adherida a la pared del vaso que limita la llegada del flujo coronario de forma fija.

Angina de pecho inestable. En esta se produce una inestabilidad de la placa de ateroma que se encuentra fisurada o rota y sobre ella se forma un trombo. Hay varios tipos como la angina progresiva (en frecuencia, duración y/o gravedad), angina prolongada (duración mayor de 20-30 minutos), angina de reciente comienzo grave (mínimos esfuerzos …), angina postinfarto (primer mes tras un infarto) y angina de Prinzmetal.

¿Cuáles son los síntomas de la cardiopatía isquémica?

Los síntomas típicos tanto de la angina estable como del síndrome coronario agudo son un dolor torácico opresivo precordial y según la duración, relación con el esfuerzo y respuesta al reposo o al tratamiento será uno u otro. Si es un dolor que se relaciona con el ejercicio y se alivia al cesar este o con la administración de nitroglicerina sublingual será una angina estable. El paciente con angina estable tiene cierta variabilidad en el umbral de la angina (que se desencadene el dolor) pero es más fácil la angina en el periodo posprandial (después de comer) y en las primeras horas de la mañana, aunque dentro de esta variabilidad el paciente con angina estable suele presentar síntomas generalmente con un mismo nivel de esfuerzo y serán de intensidad similar.  Los infartos de localización inferior suelen presentar el dolor en epigastrio (estómago) o síntomas parecidos a una mala digestión. Esto puede producir errores diagnósticos.                                                                              

Prueba de esfuerzo. Detección isquemia
Otras formas de manifestarse la angina (isquemia del corazón) es como un episodio de disnea (falta de aire) o síncope (pérdida de conocimiento). También suele ser frecuente la presencia de sudoración, nauseas y palpitaciones.

Un paciente con sospecha de síndrome coronario agudo debe remitirse a urgencias para realizar determinación de enzimas cardiacas y electrocardiograma y mantener en observación para confirmar o descartar el diagnóstico. Si fuera dudoso podría estar indicado la realización de una ergometría (prueba de esfuerzo) o un cateterismo (coronariografía) si la sospecha clínica es alta.

¿Cuál es el tratamiento de la cardiopatía isquémica?

En cuanto al tratamiento de la angina estable hay que controlar los síntomas clínicos asociados a la isquemia del corazón e intentar mejora el pronóstico previniendo el síndrome coronario agudo. La angina estable no es una urgencia médica y no debe remitirse a urgencias salvo que haya dudas en el diagnóstico pero el paciente si debe ser valorado por el cardiólogo para la realización de las pruebas que considere necesarias (ergometría …). El tratamiento consiste en:
  • Educación sanitaria. Las crisis de angina pueden aparecer o exacerbarse en diferentes situaciones que requieran mayor demanda de oxígeno por el corazón o también si disminuye la sangre oxigenada que llega al corazón. Esto puede suceder si hay fiebre, anemia, hipoxemia, taquicardia, hipertiroidismo, hipertensión no controlada. Debe evitarse hacer ejercicio después de comer o temperaturas extremas (con mucho frío o calor).  El paciente tiene que tener en cuenta que un cambio significativo en su patrón habitual de la angina como aumento del tiempo del dolor o la aparición con otros desencadenantes puede suponer una inestabilización de su angina y tendría que acudir a urgencias.
  • Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular como hipertensión e hipercolesterolemia junto con el abandono del tabaco.
    Angina de pecho, cardipatía isquémica, infarto de miocardio, síndrome coronario agudo
  • Se debe iniciar tratamiento si no hay contraindicación con un antiagregante como la aspirina a dosis de 100 mg al día.
  • El tratamiento farmacológico antianginoso si los síntomas son leves a veces no es imprescindible tomarlo hasta ser valorado por el cardiólogo salvo el uso de la nitroglicerina sublingual si hay una crisis de angor que no desaparece inmediatamente con el reposo. Los tratamientos antianginosos que se suelen recomendar son de tres grupos:
    • Betabloqueantes (atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol …).  Estos son el tratamiento de elección si no hay contraindicación  o efectos secundarios. Estos fármacos mejoran la capacidad de ejercicio y disminuyen la frecuencia de episodios de angina y necesidad de utilizar nitroglicerina sublingual. La eficacia de los betabloqueantes para aliviar la angina es dependiente de la dosis. Estos fármacos no deben retirarse de forma brusca ya que podrían precipitar la aparición de una angina o infarto por provocar una hipersensibilidad transitoriaActual a las catecolaminas.
    • Antagonistas del calcio. Se pueden utilizar verapamilo, diltiazem o dihidropiridinas de acción retardada como amlodipino, felodipino … Estos fármacos sobre todo producen vasodilatación de las arterias epicárdicas coronarias y aumentan el flujo coronario
    • Nitratos. La nitroglicerina es el fármaco de primera elección para el alivio inmediato de los episodios de angina.
  • Revascularización cardiaca. Esta puede realizarse mediante una angioplastia coronaria transluminal percutánea, dilatación de lesiones estenóticas de las arterias coronarias con colocación de stent y en casos seleccionados la cirugía de revascularización (bypass coronario).
En cuanto al tratamiento del síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto) es una urgencia médica que debe ser atendida lo antes posible a un hospital.

Rehabilitación cardiaca
Después de haber sufrido un evento coronario suele haber una reducción de la capacidad de esfuerzo máximo, dependiendo de la gravedad de la lesión. Es aconsejable que los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo realicen programas de rehabilitación cardiaca o sino que realicen ejercicio físico. El objetivo del ejercicio es ir consiguiendo pequeños aumentos de la tolerancia al esfuerzo, reducir el peso, disminuir el colesterol y la tensión arterial. Se recomienda un ejercicio continuo de grandes grupos musculares como caminar, correr, nadar, montar en bicicleta,… Hay que realizarlos unas 3 veces por semana de forma no consecutiva e incluso diariamente entre 40 y 60 minutos. 
Actualizado el 28 de Mayo de 2013

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