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viernes, 24 de mayo de 2013

Adicción al tabaco: Tabaquismo

Fumador es la persona que fuma diariamente en los últimos 30 días.
El tabaco es la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenible en los países desarrollados. El consumo de tabaco es responsable del 30% de todos los cánceres (pulmón, vejiga, laringe, faringe, cavidad oral …) y también de enfermedades respiratorias y cardiovasculares.
El abordaje del paciente fumador se puede realizar con tratamiento no farmacológico (consejo sanitario y apoyo psicológico-consuctual) y farmacológico.

¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico del tabaquismo?

El tratamiento no farmacológico del tabaquismo consiste en:
  • Consejo sanitario sistematizado: El abordaje terapéutico del tabaquismo debe comenzar con una intervención no farmacológica que consiste en ofrecer un consejo sanitario para dejar de fumar. Se suele preguntar por el consumo de tabaco y se ofrece consejo sanitario, ayuda y apoyo psicológico.
  • Tratamiento cognitivo-conductual: Hay que intentar desestructurar el hábito tabáquico, adquirido durante el tiempo que el paciente ha sido fumador.
    Adición al tabaco: consejo sanitario
    Hay que desmitificar el consumo de tabaco y preparar el día elegido para dejar de fumar. Es conveniente realizar una lista de motivos para dejar de fumar e intentar romper asociaciones tabaco-actividades cotidianas para intentar llegar al día elegido  más concienciado y con mayor compromiso. El día para dejar de fumar debe ser elegido por el fumador y no debe posponerlo. Al principio hay que plantear objetivos a corto plazo  como el cambio temporal de ciertos hábitos que normalmente iban asociados al consumo de tabaco y mantenerse activo. Hay que aumentar la autoestima del fumador en cada control reconociendo el esfuerzo realizado.
  • Reducción progresiva: La reducción de nicotina y alquitrán como paso previo a la suspensión completa es una estrategia para abordar el problema del tabaquismo sobre todo en las personas que tienen alguna contraindicación del tratamiento farmacológico o por elección del fumador. El objetivo es ir disminuyendo para lograr el abandono en el plazo de un mes. Hay que intentar reducir un 30% el número de cigarrillos a la semana, también hay que intentar retrasar la hora del consumo del primer cigarrillo, no fumar en ayunas, fumar con intervalos de tiempo periódicamente mas largos, comprar las cajetillas de tabaco de una en una, no aceptar cigarrillos de otras personas, fumar un tercio menos del cigarrillo, reducir la profundidad de la inhalación y hacer un registro diario del número de cigarrillos fumados. En el proceso de reducción progresiva del tabaco hasta dejarlo se pueden utilizar los chicles de nicotina ya que ayudan a mantener niveles de nicotina en plasma similares a los de los fumadores y así se evita el síndrome de abstinencia y se consigue un aumento de la motivación para dejar de  fumar.

¿Qué es el tratamiento farmacológico del tabaquismo?

Se debe ofrecer a todo fumador que quiera hacer un intento serio de dejar de fumar excepto en personas que tengan contraindicaciones o en situaciones especiales (embarazo, adolescentes o fumadores de menos de 10  cigarros al día) en los que habrá que valorar individualmente.

Los tratamientos de primera línea son:
  • Tratamiento sustitutivo con nicotina: Sirve para aliviar el síndrome de abstinencia y así el paciente puede superar la dependencia y el fumador puede enfrentarse con menos dificultad al proceso de cambio de conducta relacionada con el consumo de tabaco y adquirir nuevos hábitos y un comportamiento independiente de este. Consiste en la administración de nicotina a un fumador que quiere dejar de serlo por una vía diferente del cigarrillo (chicles, parches transdérmicos, comprimidos, nebulizador nasal  e inhalador bucal, estos dos últimos no están comercializados en España) en una cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia nicotínica pero más baja como para producir dependencia. La terapia sustitutiva con nicotina la puede tomar cualquier fumador pero los que más se pueden beneficiar son los fumadores de 20 cigarrillos o más, los que fumen el primer cigarrillo antes de 30 minutos desde que se levantan por la mañana y los  que tiene intentos de dejar de fumar fallidos. En cuanto al método a elegir hay que tener en cuenta que los parches consiguen unas dosis más estables de nicotina en sangre  pero pueden tardar ente 1 y 4 horas en tener niveles detectables en sangre y los chicles alcanzan niveles más altos en sangre pero menos tiempo. La terapia sustitutiva de la nicotina debe suspenderse si el paciente vuelve a fumar. Suele mantenerse entre 8-12 semanas aunque puede mantenerse más tiempo si persiste la dependencia. No es imprescindible realizar una reducción gradual de la dosis. Los parches suelen recomendarse en pacientes que no quieren tener síndrome de abstinencia al dejar el tabaco y el chicle en personas que buscan en el cigarrillo un efecto euforizante y/o relajante con los picos elevados de nicotina en sangre. En fumadores con baja dependencia pueden ser efectivos los parches con dosis estándares (15-21 mg/día) o chicles de 2 mg mientras que los fumadores con alta dependencia se aconseja el uso de chiches de 4 mg de nicotina y si se usan parches de nicotina los de dosis mayores, de 30 mg/día.                                     
    • Chicles de nicotina. Los hay de 2 y 4 mg (Nicotinell, Nicorette, Nicomax) y se emplea de una u otra dosis en función de la menor o mayor dependencia a la nicotina y se suelen recomendar desde 3 meses hasta 12 con máximo. Se recomienda usar los chicles de forma pautada al menos 1-3 meses, un chicle cada hora mientras se está despierto ya que esto suele tener más éxito que tomarlos a demanda. No se recomienda tomar chicles si hay alteraciones de la articulación temporomandibular y  si hay hipersensibilidad a algún compuesto. También se debe tener cuidado con la toma en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o angina, hipertensión, ictus, insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertiroidismo… La forma de uso correcta es masticar lentamente hasta notar el sabor fuerte y evitar la deglución de la saliva. Al absorberse la nicotina por la mucosa orofaringea va disminuyendo el sabor fuerte hasta su desaparición, en este momento hay que volver a masticar lentamente el chicle e ir repitiendo el ciclo hasta que el chicle desprenda toda su nicotina o desaparezca el deseo de fumar. No debe comer o beber desde 1 minutos antes de usar el chicle hasta que se tira. Como efectos secundarios se pueden presentar molestias dentarias, úlceras en la lengua y mucosa oral, dolor de garganta y mandíbula, nauseas y mal sabor de boca. Los fumadores de más de 20 cigarrillos al día o con un alto grado de dependencia pueden utilizar chicles de 4 mg y los que fuman menos de 20 los de 2 mg.                                                                                                                                                                  
    • Parches de nicotina. Suele ser la forma más utilizada por sus escasos efectos secundarios y su facilidad de uso. Los hay que producen una liberación sostenida durante 16 horas (Nicorette  de 5, 10 y 15 mg) y de 24 horas (Nicotinell TTS de 10, 20 y 30 mg y Niquitin Clear de 7,14 y21 mg).
      Tienen la misma eficacia pero el de 16 horas simulan mejor la relación nicotina-fumador y los de 24 horas previenen mejor la sintomatología matinal. Debe colocarse en una zona de piel sin vello y sin sudor todos los días durante el tratamiento (2-3 meses) y se retirará el mismo día o al día siguiente según se use el de 16 ó 24 horas. Debe rotarse el lugar de aplicación (brazo, hombro, tronco …) para evitar irritación en la piel. Comprimidos de nicotina. (Nicotinell mint). Son comprimidos de 1 mg para chupar y se pueden recomendar en personas con disfunción de la articulación temporomandibular. La dosis suelen ser 2 mg cada 1-2 horas como los chicles.
  • Bupropion  (Zyntabac): Es un antidepresivo que inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina y que es eficaz y seguro para el tratamiento de la dependencia al tabaco.  Puede utilizarse en fumadores con dependencia baja, media o alta a la nicotina. Está contraindicado en cualquier persona con un umbral bajo a la convulsión (antecedentes de epilepsia, tumores cerebrales, alcoholismo en rehabilitación, toma de algunos fármacos antipsicóticos, antidepresivos, quinolonas, corticoides sistémicos ...). Como efectos secundarios son la boca seca, insomnio y aparición de convulsiones. Su eficacia es independiente del efecto antidepresivo. Los pacientes tratados con bupropion para dejar de fumar presentan menor ganancia de peso al final del tratamiento y mejor control del estrés durante el síndrome de abstinencia. El tratamiento se comienza 1 semana antes de dejar de fumar ya que la concentración estable en sangre se consigue a la semana de tratamiento. Se comienza con 1 comprimido de 150 mg al día durante 1 semana y se puede continuar fumando (aunque lo normal es fumar menos cantidad) y el día pensado para dejar de fumar tomar 1 comprimido cada 12 horas y dejar de fumar se debe utilizar al menos durante 7 semanas. Se recomienda sobre todo en pacientes que rechazan un tratamiento nicotínico o si ha habido recaídas con otros tratamientos.
  • Vareniclina (Champix): Es un agonista parcial de receptores nicotínicos del sistema nervioso central ya que por un lado los activa y reduce los síntomas de abstinencia y por otro los bloquea y reduce las ganas de fumar, muy útil para la deshabituación tabáquica. La dosis de inicio es de 0,5 mg al día en una sola toma durante los 3 primeros días, seguido de 0,5 mg cada 12 horas del 4º al 7º día y después 1 mg cada 12 horas hasta completar el tratamiento que suelen ser 12 semanas. El fármaco hay que tomarlo con el estómago lleno y permanecer sentado de 2 a 3 minutos después de haber tomado el comprimido. Durante la primera semana del tratamiento se puede continuar fumando.
Hay otros tratamientos de segunda línea como la nortriptilina o la clonidina.
Se pueden usar tratamiento combinado que parece ser más eficaz desde la asociación de parches y chicles de nicotina o parches de nicotina con bupropion … Si se fracasa en el intento de dejar de fumar tanto con tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropion o vareniclina se puede reiniciar el tratamiento transcurridos 3-6 meses.

¿Cuáles son los síntomas de la abstinencia?

Los síntomas del síndrome de abstinencia comienzan entre el segundo y tercer día y suelen durar hasta la tercera semana pero en algunos pacientes puede durar hasta los seis meses. Las ganas intensas de fumar duran escasos minutos o segundos y cada vez son menores y  no son acumulables.  Entre la primera y cuarta semana pueden aparecer síntomas respiratorios como tos, afonía, picor faríngeo o aumento de la expectoración debido a la regeneración del epitelio y que empieza a funcionar bien.

Recomendaciones durante el  síndrome de abstinencia si se tiene:
  • Insomnio: Evitar el café, bebidas con cola o te y tomar tila o valeriana. Hacer ejercicio físico.
  • Nerviosismo: Técnicas de relajación, caminar, tomar un baño y evitar bebidas con excitantes.
  • Hambre: Beber mucha agua y zumos sin azúcar. Controlar la ingesta de alimentos hipercalóricos.
  • Deseo muy fuerte de fumar: Beber agua o zumos sin azúcar. Masticar chicles sin azúcar, comer fruta o chupar una rodaja de limón. Realizar respiraciones profundas.
  • Dolor de cabeza: Ducha o baño templado y técnicas de relajación.
  • Estreñimiento: Beber mucha agua y dieta rica en fibra.
Al dejar de fumar es frecuente la ganancia de peso (lo normal es que sea transitorio). Las recomendaciones para evitar esta ganancia de peso serían:
  • Aumentar la actividad física que además de reducir peso también disminuye la ansiedad.
  • Es recomendable disminuir la ingesta de calorías ya que el metabolismo se enlentece por la ausencia de nicotina.
  • Entre comidas hay que comer frutas, verduras o chicles y caramelos sin azúcar.
  • Evitar dulces y comidas grasas aunque no es conveniente ponerse a régimen en este momento. No hacer comidas copiosas.
  • Aumentar la ingesta de líquidos sin azúcar y beber dos vasos de agua antes del desayuno, comida y cena. Se pueden tomar refrescos light pero evitar bebidas alcohólicas.  También reducir la toma de cafés.
  • No es bueno saltarse comidas ni acostumbrar al cuerpo a una ingesta muy baja de calorías porque cuando se coma otra vez con normalidad aumentará de peso fácilmente. Es preferible comer varias veces al día.
La mayoría de las personas que dejan de fumar recaen a corto plazo por lo que es importante prevenir las recaídas para lo que es importante valorar todos los beneficios al dejar el tabaco e intentar prevenir las recaídas de tipo social.
Actualizado el 22 de Julio de 2013

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